B01AB06 Кальций надропарині (Nadroparin)

Қолдану көрсеткіштері

тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы: • хирургиялық бейіндегі, тромбоз даму қаупі орташа немесе жоғары пациенттердегі веноздық тромбоз; • жедел ауруы (жедел жүрек жеткіліксіздігі, жедел тыныс жеткіліксіздігі, ауыр инфекциялар немесе ревматикалық аурулар) бар және қозғалыс белсенділігі шектелген, веноздық тромбоэмболиялық қауіп жоғары пациенттерде; - гемодиализ кезінде (сеанс ұзақтығы ≤ 4 сағат болғанда) экстракорпоралдық қанайналым жүйесінде қан ұюының профилактикасы; - анықталған терең көктамыр тромбозын емдеу; - аспиринді бір мезгілде тағайындай отырып, жедел фазадағы тұрақсыз стенокардия мен Q тісшесіз миокард инфарктін емдеу.»

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

Надропарин кальцийін келесі жағдайларда қолдануға болмайды: - надропарин кальцийіне немесе препараттың кез келген қосымша затына жоғары сезімталдық; - нефракцияланған немесе төмен молекулалы гепаринді қолданумен байланысты II типті ауыр гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (ГИТ) немесе надропаринді қолданумен байланысты басқа типті тромбоцитопенияның анамнезде болуы (қараңыз «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімі); - гемостаз бұзылуымен байланысты (гепарин қолданумен шақырылмаған ДВС-синдромынан басқа, қараңыз «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімі) қан кету белгілері немесе қан кету қаупінің жоғары болуы; - қан кетуге бейімділігі бар ағзалардың органикалық зақымдануы (мысалы, асқазан немесе ұлтабар ойық жарасы); - геморрагиялық инсульт; - жеткілікті деректердің болмауына байланысты, бүйрек жеткіліксіздігінің ауыр дәрежесі (Кокрофт–Голт формуласы бойынша креатинин клиренсі < 30 мл/мин) – терең көктамыр тромбозын, тромбоэмболиялық асқынуларды, тұрақсыз стенокардияны және Q тісшесіз миокард инфарктін емдеуде терапевтикалық дозаларда, егер диализ кезеңінде қолдануға көрсетілім болмаса; - ТМГ-мен емдеу кезінде эпидуральдық және жұлындық анестезия жүргізуге болмайды; - жедел инфекциялық эндокардит (эмболия тудыруы мүмкін кейбір кардиопатия түрлерін қоспағанда). Терапевтикалық дозада надропаринді келесі жағдайларда қолдану ұсынылмайды: – естен танумен және онсыз жүретін кең таралған ишемиялық инсульттің жедел фазасы. Эмболиялық генезді инсульт кезінде надропаринді инсульттен кейін кем дегенде 72 сағаттан соң ғана қолдану керек. Қазіргі уақытта инсульттің этиологиясына, ұзақтығы мен ауырлығына қарамастан терапевтикалық дозалардағы ТМГ тиімділігі дәлелденбегенін ескеру қажет; – бүйрек жеткіліксіздігінің жеңіл және орташа дәрежесі бар пациенттер. Мұндай пациенттерде надропарин қажет болған жағдайда мынаны ескеру керек: • егер дәрігер қан кету мен тромбоэмболиялық асқынулардың жеке қауіптерін ескере отырып, бүйрек жеткіліксіздігінің жеңіл және орташа дәрежесі бар (креатинин клиренсі ≥ 30 және < 50 мл/мин) пациентте дозаны төмендету қажет деп есептесе, дозаны 25–33 % төмендетуге болады (қараңыз «Қолдану жөніндегі ұсынымдар» және «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімдері); • жеңіл бүйрек жеткіліксіздігі (креатинин клиренсі ≥ 50 мл/мин) бар пациенттерде дозаны төмендету талап етілмейді (қараңыз «Қолдану жөніндегі ұсынымдар» бөлімі). Сонымен қатар надропаринді кез келген жастағы пациенттерде төмендегі препараттармен бірге терапевтикалық дозада қолдану ұсынылмайды (қараңыз «Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі» бөлімі): – ауыруды басу, қызбаны түсіру немесе қабынуды басу үшін қолданылатын дозалардағы ацетилсалицил қышқылы; – ҚҚСП (қабынуға қарсы стероидты емес препараттар) (жүйелік қолдану кезінде); – декстран 40 (парентералдық қолдану). Профилактикалық дозада надропаринді қолдану ұсынылмайтын жағдайлар: – бүйрек жеткіліксіздігінің ауыр дәрежесі (Кокрофт–Голт формуласы бойынша креатинин клиренсі < 30 мл/мин) бар пациенттер. Егер дәрігер жеке қан кету және тромбоэмболиялық асқынулар қаупін ескере отырып, бұл жағдайда препарат қажет және дозаны төмендету керек деп есептесе, дозаны 25–33 % төмендетуге болады (қараңыз «Қолдану жөніндегі ұсынымдар» және «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімдері); – басішілік қан құйылған сәттен бастап алғашқы 24 сағат ішінде. Сонымен қатар профилактикалық дозада надропаринді 65 жастан асқан пациенттерде төмендегі препараттармен бірге қолдану ұсынылмайды (қараңыз «Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі» бөлімі): – ауыруды басу, қызбаны түсіру немесе қабынуды басу үшін қолданылатын дозалардағы ацетилсалицил қышқылы; – ҚҚСП (жүйелік қолдану кезінде); – декстран 40 (парентералдық қолдану).»

Қауіпсіздік шаралары

Кросс-реактивтілік Гепариндер мен ТМГ арасында кросс-реактивтіліктің көптеген жағдайлары тіркелген. НФГ мен ТМГ-ге кросс-реактивтілігі бар пациенттерде баяу типті аллергиялық реакциялар байқалады. ТМГ тағайындар алдында пациенттің анамнезіндегі нефракцияланған гепариндерге аллергиялық реакциялар жағдайларын мұқият зерттеу қажет. Әртүрлі ТМГ препараттарының концентрациясы анти-Ха факторлық белсенділіктің халықаралық бірліктерінде көрсетілгенімен, олардың тиімділігі тек анти-Ха факторлық белсенділікпен шектелмейді. Сондықтан бір ТМГ-ні басқа ТМГ-мен немесе басқа синтетикалық полисахаридпен алмастыру қауіпті, себебі әрбірінің тиімділігі арнайы клиникалық зерттеулермен дәлелденген. Сондықтан әрбір дәрілік препаратты қолдану жөніндегі нақты нұсқаулықтарды және ерекше сақтықты сақтау қажет. Қан кету қаупі Ұсынылған терапевтикалық режимдерді (дозалау және ем ұзақтығы) сақтау қажет. Олай болмаған жағдайда, әсіресе қауіп тобына жататын (егде жастағы, бүйрек жеткіліксіздігі бар және т.б.) пациенттерде қан кетулер пайда болуы мүмкін. Ауыр қан кетулер, атап айтқанда, төмендегі жағдайларда байқалды: – егде жастағы пациенттерде, әсіресе жасқа байланысты бүйрек функциясының төмендеуімен қатар жүргенде; – бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде; – дене салмағы 40 кг-нан төмен пациенттерде; – емнің ұсынылған орташа ұзақтығынан (10 күн) асып кетуі жағдайында; – ұсынылған ем шарттары сақталмаған кезде (оның ішінде ем ұзақтығы мен терапевтикалық қолдануда дене салмағына қарай дозаны түзетуді қоса); – қан кету қаупін арттыратын препараттармен біріктіргенде (қараңыз «Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі» бөлімі). Барлық жағдайларда егде жастағы және/немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттердің жағдайын, сондай-ақ препаратты 10 күннен артық қолданғанда ерекше бақылау қажет. Кейбір жағдайларда препараттың кумуляциясын анықтау үшін анти-Ха факторлық белсенділігін өлшеу пайдалы болуы мүмкін (қараңыз «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары: зертханалық мониторинг» бөлімі). Гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (ГИТ) қаупі Емдеу барысында гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (ГИТ) даму қаупіне байланысты пациенттің қанындағы тромбоциттер деңгейін жүйелі түрде бағалау қажет. ГИТ сирек болса да, оның ауыр түрлері тіркелген, олар артериялық немесе веноздық тромбозды тудыруы мүмкін. Гепарин-индуцирленген тромбоцитопения диагнозын келесі жағдайларда күдіктену керек: – тромбоцитопения; – тромбоциттер деңгейінің айтарлықтай төмендеуі (бастапқы мәннен 30–50 % және/немесе < 150 000/мм³ (150×10⁹/л) дейін төмендеуі); – терапия аясында тромбоздың дамуы (флебит, өкпе артериясының эмболиясы, төменгі аяқ-қолдардың жедел ишемиясы, миокард инфаркті, ишемиялық инсульт); – емдеу барысындағы тромбоздың жағымсыз динамикасы; – ДВС-синдромының дамуы. Мұндай жағдайларда ГИТ даму мүмкіндігін ескеріп, тромбоциттер деңгейін шұғыл анықтау қажет (қараңыз «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары: зертханалық мониторинг» бөлімі). Бұл жағдайларда надропарин қолдануды тоқтату қажет.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Кейбір препараттар мен препараттар кластарын қолдану гиперкалиемия қаупін арттырады. Оларға мыналар жатады: калий тұздары, калийжинақтаушы диуретиктер, ангиотензин-ауыстырғыш фермент ингибиторлары, ангиотензин II рецепторларының блокаторлары, ҚҚСП, гепариндер (төмен молекулалы немесе нефракцияланған), циклоспорин мен такролимус, триметоприм. Гиперкалиемияның дамуы қатар жүретін қауіп факторларының болуына байланысты болуы мүмкін. Аталған препараттарды надропаринмен біріктіргенде гиперкалиемия қаупі артады. Ұсынылмайтын комбинациялар Препаратты 65 жасқа дейінгі ТМГ-ді терапевтикалық дозада қабылдайтын пациенттерге, сондай-ақ кез келген дозада ТМГ алып жүрген 65 жастан асқан пациенттерге тағайындау ұсынылмайды. + Ацетилсалицил қышқылы ауыруды басу үшін қолданылатын дозада (сонымен қатар басқа салицилаттар), қабынуға қарсы препараттар (ҚҚСП және жүйелік қолдануға арналған глюкокортикостероидтар) және антиагреганттар (абциксимаб, жүрек-қантамыр және неврологиялық көрсетілімдер бойынша қан ұюының алдын алу үшін қолданылатын дозадағы ацетилсалицил қышқылы, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) Надропаринді осы препараттармен бір мезгілде қолдану қан кету қаупін арттырады (себебі салицилаттар мен ҚҚСП тромбоциттер белсенділігін төмендетеді және асқазан мен ұлтабардың шырышты қабатына жағымсыз әсер етеді). Ауыруды және қызбаны басу үшін салицилаттар құрамайтын препараттарды (мысалы, парацетамол) қолдану керек. Клиникалық зерттеулер барысында тұрақсыз стенокардия мен Q тісшесіз миокард инфарктін емдеу кезінде надропарин аспиринмен тәулігіне 325 мг-нан аспайтын дозада біріктіріліп қолданылды (қараңыз «Қолдану жөніндегі ұсынымдар» және «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімдері). Препаратты ҚҚСП-мен біріктіріп тағайындағанда пациенттің жағдайын мұқият клиникалық бақылау ұсынылады. + Декстран 40 (парентералдық қолдану) Қан кету қаупінің жоғары болуына байланысты (декстран 40 тромбоциттер функциясын тежейді). Сақтық шараларын талап ететін комбинациялар + Пероральды антикоагулянттар Пероральды антикоагулянттар қабылдайтын пациенттерге надропаринді сақтықпен тағайындау керек, себебі мұндай комбинация олардың әсерін өзара күшейтеді. Надропарин кальцийін пероральды антикоагулянтқа ауыстырғанда күшейтілген клиникалық бақылау қамтамасыз етілуі тиіс және халықаралық қалыпқа келтірілген қатынас (ХҚҚ) қажетті деңгейге тұрақтанғанға дейін надропарин қолдануды жалғастыру қажет. Ескеруді қажет ететін комбинациялар Надропаринді гемостазға әртүрлі деңгейде әсер ететін препараттармен біріктіру қан кету қаупін арттырады. Осылайша, барлық жастағы пациенттерде профилактикалық дозадағы ТМГ-ні пероральды антикоагулянттармен, антиагреганттармен (абциксимаб, ҚҚСП, ацетилсалицил қышқылы кез келген дозада, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) және тромболитиктермен біріктіріп қолдану мұқият клиникалық бақылауды және зертханалық мониторингті талап етеді.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Надропарин негізінен бүйрек арқылы шығарылады, сондықтан бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде қанда надропарин концентрациясы жоғарылауы мүмкін. Осыған орай, мұндай пациенттерде қан кету қаупі артады және препаратты сақтықпен қолдану керек. Креатинин клиренсі 30–50 мл/мин болғанда, жеке қан кету қаупі мен тромбоэмболиялық асқынулар даму қаупін салыстыра отырып, Надропарин кальцийі дозасын төмендету мүмкіндігін қарастыру қажет (қараңыз «Қолдану жөніндегі ұсынымдар» бөлімі). ТМГ-мен емдеуді бастар алдында, әсіресе 75 жастан асқан егде жастағы пациенттерде бүйрек функциясын бағалау қажет. Креатинин клиренсі (КК) пациенттің дене салмағын ескере отырып Кокрофт–Голт формуласы бойынша есептеледі: ер адамдарда КК = (140 – жас) × дене салмағы / (0,814 × плазмадағы креатинин), мұнда жас – жылмен, дене салмағы – кг-мен, плазмадағы креатинин – мкмоль/л-мен өрнектеледі. Әйелдерде алынған нәтиже 0,85-ке көбейтіледі. Егер креатинин мг/мл-мен берілсе, нәтижені 8,8-ге көбейтеді. Креатинин клиренсі < 30 мл/мин болатын бүйрек жеткіліксіздігінің ауыр дәрежесін анықтау ТМГ-ні терапевтикалық мақсатта қолдануға қарсы көрсетілім болып табылады.»

Жүктілік

Жануарларға жүргізілген зерттеулерде надропариннің тератогендік немесе фетотоксикалық әсері анықталмаған. Жүктіліктің I триместрінде профилактикалық қолдану және бүкіл жүктілік бойы терапевтикалық қолдану Жүктіліктің I триместрінде профилактикалық дозада және бүкіл жүктілік бойы терапевтикалық дозада надропарин қолданудың мүмкін тератогендік және фетотоксикалық әсерін бағалау үшін клиникалық деректер жеткіліксіз. Сондықтан жүктіліктің I триместрінде профилактикалық дозада және жүктіліктің барлық кезеңінде терапевтикалық дозада надропарин қолданудан аулақ болу керек. Жүктіліктің II және III триместрлерінде тромбоздардың профилактикасы үшін қолдану Жүктіліктің II және III триместрлері бойы надропарин қолданылған шектеулі пациенттер тобында препараттың тератогендік немесе фетотоксикалық әсерінің белгілері анықталмаған. Алайда надропариннің әсерін толық бағалау үшін қосымша зерттеулер қажет. Сондықтан надропаринді жүктіліктің II және III триместрлерінде профилактикалық дозада тек қажеттілік болған жағдайда ғана қолдану керек. Эпидуральдық анестезия жасау қажет болғанда, гепаринді профилактикалық қолдануды анестезияға дейін кемінде 12 сағат бұрын тоқтату ұсынылады.»

Емізу

Қазіргі уақытта надропариннің ана сүтіне бөлінуі жөнінде шектеулі деректер ғана бар, алайда надропариннің жаңа туған нәрестелерде сіңірілуі екіталай. Осыған байланысты, надропаринді лактация кезеңінде қолдануға жол беріледі.

Жағымсыз әсерлері

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Хирургиялық араласулар кезіндегі тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы Осы ұсынымдар, әдетте, жалпы анестезия қолданылатын хирургиялық араласуларға қатысты. Егер жұлындық немесе эпидуральдық анестезиямен хирургиялық араласу жоспарланса, интраспиналдық гематома даму қаупіне байланысты препаратты операцияға дейін енгізудің қажеттілігі негізделуі тиіс (қараңыз «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімі). Надропарин енгізу мен жұлындық немесе эпидуральдық анестезияны орындау немесе люмбальдық пункция жүргізу арасында белгіленген уақыт аралықтарын сақтау қажет (қараңыз «Қолдану кезіндегі қажетті сақтық шаралары» бөлімі). Қолдану жиілігі Тәулігіне 1 рет инъекция. Доза Енгізілетін доза пациенттің жағдайына және хирургиялық араласу түріне байланысты жеке тромбогендік тәуекелдер ескеріле отырып тағайындалады. Тромбогендік қауіпі орташа жағдайлар Тромбогендік қауіпі орташа хирургиялық араласулар және тромбоэмболия қаупі жоғары емес пациенттерде тромбоэмболиялық асқынулардың тиімді профилактикасы үшін препарат тәулігіне 2850 ХБ анти-Ха (0,3 мл) дозада енгізіледі. Бірінші инъекцияны операцияға дейін 2 сағат бұрын енгізу ұсынылады. Тромбогендік қауіпі жоғары жағдайлар Тамақ буынына немесе тізе буынына операция жасағанда: надропарин дозасы пациенттің дене салмағына байланысты күніне бір рет төмендегі тәртіппен тағайындалады: – 38 ХБ анти-Ха/кг операцияға дейін: операцияға дейін 12 сағат бұрын; операциядан кейін: операция аяқталғаннан кейін 12 сағаттан соң, содан кейін – операциядан кейінгі 3-ші күнге дейін тәулігіне 1 рет; – операциядан кейінгі 4-ші күннен бастап 57 ХБ анти-Ха/кг.

Балаларда қолданылуы

Деректердің болмауына байланысты, балаларда ТМГ қолдану ұсынылмайды.