B01AB06 Надропарин кальций (Nadroparin)

Показания к применению

профилактика тромбоэмболических осложнений:
• венозный тромбоз у пациентов хирургического профиля с умеренным или высоким риском;
• у пациентов с острым заболеванием (таким как острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, тяжелые инфекции или ревматические заболевания) и с ограниченной подвижностью, при повышенном венозном тромбоэмболическом риске;
- профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе (при продолжительности сеанса ≤ 4 часов);
- лечение установленного тромбоза глубоких вен;
- лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в острой фазе с одновременным назначением аспирина.

Клинические протоколы:

Противопоказания

Надропарин кальция противопоказан к применению в следующих случаях:
- гиперчувствительность к надропарину кальция или к любому из вспомогательных веществ препарата;
- наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, или тромбоцитопении другого типа, вызванной применением надропарина (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»);
- признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанного с нарушением гемостаза (за исключением ДВС-синдрома, не вызванного применением гепарина – см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»);
- органические поражения органов со склонностью к развитию кровотечения (например, язва желудка или двенадцатиперстной кишки);
- геморрагический инсульт;
- ввиду отсутствия достаточных данных, почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта) – в терапевтических дозах при лечении тромбоза глубоких вен, тромбоэмболических осложнений, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, если нет показаний во время диализа;
- во время лечения с применением НМГ не следует выполнять эпидуральную и спинальную анестезию;
- острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых типов эмболигенных кардиопатий).
Надропарин в терапевтической дозе не рекомендован к применению в следующих случаях:
– обширный ишемический инсульт в острой фазе с нарушением и без нарушения сознания. При инсульте эмболической природы надропарин следует использовать не ранее чем через 72 часа после инсульта. Следует учитывать, что на данный момент не подтверждена эффективность применения НМГ в терапевтических дозах при инсульте вне зависимости от его этиологии, длительности и тяжести;
– пациентам с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени. В случае необходимости применения надропарина у таких пациентов следует учитывать, что:
• если, по мнению врача, с учетом индивидуальных рисков кровотечения и тромбоэмболических осложнений, пациенту с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени (клиренс креатинина ≥ 30 и < 50 мл/мин) следует снизить дозу препарата, доза может быть снижена на 25-33 % (см. разделы «Рекомендации по применению» и «Необходимые меры предосторожности при применении»);
• пациентам с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) снижать дозу не требуется (см. раздел «Рекомендации по применению»).
Кроме того, надропарин не рекомендован к применению в терапевтической дозе у пациентов любого возраста совместно со следующими препаратами (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»):
– ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для обезболивания, снижения температуры тела или снятия воспаления;
– НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) (при системном применении);
– декстран 40 (парентеральное применение).
Надропарин в профилактической дозе не рекомендован к применению в следующих случаях:
– у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта). Если, по мнению врача, с учетом индивидуальных рисков кровотечения и тромбоэмболических осложнений, в указанных ситуациях требуется применение препарата и следует снизить его дозу, доза может быть снижена на 25-33 % (см. разделы «Рекомендации по применению» и «Необходимые меры предосторожности при применении»);
– в течение первых 24 часов с момента внутричерепного кровоизлияния.
Кроме того, надропарин не рекомендован к применению в профилактической дозе у пациентов старше 65 лет совместно со следующими препаратами (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»):
– ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для обезболивания, снижения температуры тела или снятия воспаления;
– НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) (при системном применении);
– декстран 40 (парентеральное применение).

Меры предосторожности

Перекрестная реактивность
Зарегистрировано много случаев перекрестной реактивности между гепаринами и НМГ. У пациентов с перекрестной реактивностью на нефракционированные гепарины (НФГ) и НМГ наблюдаются аллергические реакции замедленного типа.
Перед назначением НМГ необходимо внимательно изучить случаи аллергической реакции на нефракционированные гепарины в анамнезе пациента.
Несмотря на то, что концентрация различных препаратов НМГ выражена в международных единицах анти-Ха факторной активности, их эффективность не ограничивается анти-Ха факторной активностью. Поэтому замена схемы применения одного НМГ другим НМГ или другим синтетическим полисахаридом опасна, т.к. каждая была подтверждена специальными клиническими испытаниями. Поэтому необходимо соблюдать особую осторожность и конкретные инструкции по применению каждого лекарственного препарата.
Риск кровотечений
Необходимо соблюдать рекомендованные терапевтические режимы (дозировки и продолжительность лечения). В противоположном случае могут возникать кровотечения, особенно у пациентов, входящих в группы риска (пожилые пациенты, пациенты с почечной недостаточностью и т. д.).
Тяжелые кровотечения, в частности, наблюдались:
– у пациентов пожилого возраста, особенно в связи с возрастным снижением функции почек;
– у пациентов с почечной недостаточностью;
– у пациентов с массой тела менее 40 кг;
– в случае продолжительности лечения, превышающей рекомендованную среднюю продолжительность (10 дней);
– в случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (включая продолжительность лечения и корректировку доз с учетом массы тела при терапевтическом применении);
– при комбинации с препаратами, повышающими риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).
Во всех случаях необходим особый контроль состояния пациентов пожилого возраста и/или пациентов с почечной недостаточностью, а также при продолжительности применения препарата более 10 дней.
Для выявления кумуляции препарата в некоторых случаях может быть полезно измерение анти-Ха факторной активности (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении: лабораторный мониторинг»).
Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
Во время лечения необходимо регулярно оценивать уровень тромбоцитов в крови пациента в связи с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).
Известны редкие случаи ГИТ, в том числе в тяжелой форме, которые могли спровоцировать артериальный или венозный тромбоз.
Диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопении следует предположить при следующих состояниях:
– тромбоцитопения;
– значительное снижение уровня тромбоцитов в крови (на 30-50 % относительно начального значения и/или до уровня < 150 000/мм3 (150*109/л);
– развитие тромбоза на фоне терапии (флебит, эмболия легочной артерии, острая ишемия нижних конечностей, инфаркт миокарда, ишемический инсульт);
– отрицательная динамика тромбоза в ходе терапии;
– развитие ДВС-синдрома.
В таких случаях необходимо учесть возможность развития ГИТ и срочно провести определение уровня тромбоцитов (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении: лабораторный мониторинг»).
Применение надропарина в таких случаях следует прекратить.

Лекарственные взаимодействия

Применение некоторых препаратов и классов препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии. К таким препаратам относятся: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм.
Развитие гиперкалиемии может зависеть от присутствия ассоциированных факторов риска.
При комбинации перечисленных выше препаратов с надропарином повышается риск развития гиперкалиемии.
Нерекомендуемые комбинации
Не рекомендуется назначать препарат пациентам младше 65 лет, получающим НМГ в терапевтических дозах, а также пациентам старше
65 лет, получающим лечение НМГ в любых дозах.
+ Ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для обезболивания (а также другие салицилаты), противовоспалительные препараты (НПВП и глюкокортикостероиды для системного применения) и антиагреганты (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для предотвращения свертывания по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан)
Совместное применение надропарина с данными препаратами повышает риск развития кровотечений (так как салицилаты и НПВП угнетают активность тромбоцитов и отрицательно воздействуют на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки).
Для обезболивания и снижения температуры следует применять препараты, не содержащие салицилатов (например, парацетамол).
В ходе клинических исследований при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без изменения зубца Q надропарин применяли в комбинации с аспирином в дозах, не превышающих 325 мг/сутки (см. разделы «Рекомендации по применению» и «Необходимые меры предосторожности при применении»).
При назначении препарата в комбинации с НПВП рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг состояния пациента.
+ Декстран 40 (для парентерального применения)
В связи с повышенным риском кровотечения (декстран 40 угнетает функцию тромбоцитов).
Комбинации, требующие соблюдения мер предосторожности
+ Антикоагулянты для перорального применения
Надропарин следует назначать с осторожностью пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, поскольку такая комбинация приводит к взаимному усилению эффекта.
При замене надропарина кальция пероральным антикоагулянтом необходимо обеспечить усиленное клиническое наблюдение и продолжать применение надропарина до стабилизации международного нормализованного отношения (МНО) до требуемого значения.
Комбинации, следует принимать во внимание
Совместное применение надропарина с препаратами, влияющими на гемостаз на различных уровнях, повышает риск кровотечений. Таким образом, у пациентов всех возрастов совместное применение НМГ в профилактических дозах с пероральными антикоагулянтами, антиагрегантами (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любых дозах, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитиками требует тщательного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга.

Почечная недостаточность

Надропарин выводится преимущественно почками, в связи с чем у пациентов с почечной недостаточностью концентрация надропарина в крови может повышаться. Поэтому у таких пациентов возрастает риск развития кровотечения, и препарат должен применяться с осторожностью.
При клиренсе креатинина 30-50 мл/мин должна быть рассмотрена возможность снижения дозы Надропарина кальция на основании оценки индивидуального риска кровотечения по сравнению с риском развития тромбоэмболических осложнений (см. раздел «Рекомендации по применению»).
Перед началом лечения НМГ необходимо провести оценку функции почек, особенно у пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет. Клиренс креатинина (КК) рассчитывают по формуле Кокрофта-Голта с учетом массы тела пациента:
у мужчин КК = (140 – возраст) × масса тела / (0.814 × креатинин в плазме крови), выражая возраст в годах, массу тела в кг, а креатинин в плазме крови в мкмоль/л.
У женщин эта формула корректируется умножением результата на 0.85. Если креатинин выражается в мг/мл, результат умножают на 8.8.
Выявление почечной недостаточности тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) является противопоказанием к применению НМГ в терапевтических целях

Печеночная недостаточность

Беременность

Опыты на животных не показали тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина.
Профилактическое применение в I триместре беременности и терапевтическое применение
Имеющихся клинических данных недостаточно для оценки возможного тератогенного и фетотоксического эффектов надропарина у человека при применении в профилактических дозах в I триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности. Поэтому следует избегать применения надропарина в профилактических дозах в I триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности.
Применение для профилактики тромбозов во II и III триместрах беременности
При применении надропарина в течение II и III триместра беременности у ограниченного числа пациенток не было выявлено признаков тератогенного или фетотоксического воздействия препарата. Однако для оценки влияния надропарина необходимы дальнейшие исследования. Поэтому применять надропарин в профилактических дозах во II и III триместрах беременности следует только в случае необходимости.
При необходимости применения эпидуральной анестезии рекомендуется приостановить профилактическое применение гепарина не менее чем за
12 часов до анестезии.

Кормление грудью

В настоящее время имеются лишь ограниченные данные по выделению надропарина в грудное молоко, хотя всасывание надропарина у новорожденных маловероятно. В связи с этим допустимо применение надропарина в период грудного вскармливания.

Показания, cпособ применения, дозировки

Профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах
Данные рекомендации обычно применимы во время хирургических вмешательств с применением общей анестезии.
Если планируется хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость предоперационного введения препарата в связи с наличием риска возникновения интраспинальной гематомы (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»).
Между введением надропарина и выполнением спинальной или эпидуральной анестезии или проведением люмбальной пункции необходимо соблюдать установленные интервалы времени (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»).
Частота применения
1 инъекция в сутки.
Доза
Вводимая доза назначается с учетом индивидуальных рисков, обусловленных состоянием пациента и типом хирургического вмешательства.
Ситуации с умеренным тромбогенным риском
При проведении хирургических вмешательств, представляющих умеренный тромбогенный риск, а также у пациентов, не имеющих повышенного риска тромбоэмболии, для эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений препарат вводится в дозе 2850 ME анти-Ха (0.3 мл) в сутки.
Первую инъекцию рекомендуется вводить за 2 часа до операции.
Ситуации с повышенным тромбогенным риском
При проведении операций на тазобедренном или коленном суставах: дозу надропарина корректируют в зависимости от массы тела пациента с применением инъекции один раз в сутки следующим образом:
– 38 ME анти-Ха/кг
перед операцией: т.е. за 12 часов до операции,
после операции: через 12 часов после завершения операции, затем – один раз в сутки в течение 3-х дней после операции включительно;
– 57 ME анти-Ха/кг, начиная с 4-го дня после операции.

Применение у детей

Ввиду отсутствия данных, применение НМГ у детей не рекомендуется.