Апиксабан (Apixaban)

Қолдану көрсеткіштері

Жамбас немесе тізе ауыстыру үшін жоспарланған операциядан өткен ересек пациенттерде веноздық тромбоэмболиялық асқынулардың (ДСҰ) алдын алу.
Инсульт немесе өтпелі ишемиялық шабуыл (ТИА) сияқты бір немесе бірнеше қауіп факторлары бар клапансыз атриальды фибрилляциясы (NKFP) бар ересек пациенттерде инсульт пен жүйелік эмболияның алдын алу; ≥ 75 жас; гипертония; қант диабеті; симптоматикалық жүрек жеткіліксіздігі (≥II класс Нью-Йорк жүрек қауымдастығының (NYCA) жіктемесі бойынша)).
Терең тамыр тромбозын (DVT) және өкпе эмболиясын (PE) емдеу, сондай-ақ ересектерде қайталанатын DVT және Pe алдын алу.

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

• Белсенді затқа немесе кез-келген қосалқы заттарға жоғары сезімталдық.
• Клиникалық айқын белсенді қан кету.
• Коагулопатиямен және қан кетудің клиникалық маңызды қаупімен байланысты бауыр аурулары.
• Ауыр қан кету қаупімен байланысты зақымдану немесе жағдайдың болуы. Бұған асқазан-ішек жолдарының қазіргі немесе соңғы жаралары, қан кету қаупі жоғары қатерлі ісіктердің болуы, мидың немесе жұлынның соңғы жарақаты, жақында миға, омыртқаға немесе офтальмологиялық хирургия, жақында интракраниальды қан кету, өңештің анықталған немесе күдікті варикозды тамырлары, тамырлардың дамуындағы артериовеноздық ауытқулар, тамырлы аневризма немесе патологиялық жағдайлар кіруі мүмкін ірі омыртқаішілік немесе ми тамырлары.
• Фракцияланбаған гепарин (NFH), төмен молекулалы гепариндер (эноксапарин, далтепарин және т. б.), гепарин туындылары (фондапаринукс және т. б.) сияқты кез келген басқа антикоагулянттармен қатар емдеу, ауызша антикоагулянттар (варфарин, ривароксабан, дабигатран және т. б.), қоспағанда нфг тағайындалған кезде антикоагулянттық терапияны ауыстырудың ерекше жағдайлары ашық орталық веноздық немесе артериялық катетерді ұстап тұру үшін немесе атриальды фибрилляцияға байланысты катетерлік абляция кезінде NFH қолдану үшін қажетті дозаларда.

Қауіпсіздік шаралары

Қан кету қаупі. Апиксабан, басқа антикоагулянттар сияқты, қан кету белгілерін мұқият бақылауды қажет етеді; егер ол пайда болса, препарат тоқтатылады. Қалыпты жағдайда мониторинг қажет емес, бірақ анти-Ха белсенділігін анықтау дозаланғанда немесе шұғыл операцияда пайдалы болуы мүмкін.
Дәрілік заттардың өзара әрекеттесуі. Басқа антикоагулянттармен бірге қолдануға қарсы, антиагреганттармен, NSAID - мен, SSRI/SSRI-қан кету қаупін арттырады және сақтықты қажет етеді. Операциядан кейін тромбоциттер агрегациясының тежегіштерімен біріктіру ұсынылмайды. АФ бар емделушілерде антиагрегантты терапия қажет болған жағдайда шешім тәуекелді бағалағаннан кейін қабылданады. Апиксабан фонында тромболитиктерді қолдану тәжірибесі олар минималды.
Жасанды клапандар. Препарат жасанды жүрек клапандары бар науқастарға ұсынылмайды-тиімділігі мен қауіпсіздігі туралы деректер жоқ.
Антифосфолипидтік синдром. Тікелей ауызша антикоагулянттар, соның ішінде апиксабан, К витаминінің антагонистерімен салыстырғанда тромбоздың қайталану қаупінің жоғарылауына байланысты АФС-да, әсіресе үш есе серопозитивтілікте ұсынылмайды.
Хирургиялық араласулар. Апиксабан орташа/жоғары қан кету қаупі бар операциялардан кемінде 48 сағат бұрын және 24 сағат бұрын жойылады - төмен тәуекел. Егер араласуды кейінге қалдыру мүмкін болмаса, қан кету қаупінің жоғарылауы ескеріледі. Af катетерлік абляциясында жою қажет емес. Кез келген үзіліс тромбоз қаупін арттырады, сондықтан терапия мүмкіндігінше тезірек қайта басталады.
Жұлын / эпидуральды анестезия. Паралич қаупі бар эпидуральды немесе жұлын гематомасы мүмкін, әсіресе катетер болған кезде немесе гемостазға әсер ететін препараттармен біріктірілген кезде. Катетер бірінші дозадан кемінде 5 сағат бұрын жойылады. Травматикалық пункция кезінде қауіп жоғарылайды; неврологиялық белгілерді бақылау қажет. Соңғы доза мен катетерді алып тастау арасында 20-30 сағат өтуі керек; қайта қабылдау - алып тастағаннан кейін 5 сағаттан ерте емес.
Тұрақсыз нәжіс. Гемодинамикалық тұрақсыз ПЭ бар немесе тромболиз/эмболэктомия қажет болған жағдайда апиксабан фракцияланбаған гепаринді алмастырмайды.
Онкологиялық аурулар. Белсенді қатерлі процесі бар науқастарда тромбоздың да, қан кетудің де қаупі жоғары.
Бүйрек жеткіліксіздігі. Креатинин клиренсі 15-29 мл/мин болған кезде апиксабан ДСҰ, ДВТ және ПЭ емдеу/алдын алу үшін сақтықпен қолданылады. Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі, креатинин деңгейі ≥1,5 мг/дл, ≥80 жас немесе салмағы ≤60 кг болатын АФ бар емделушілерде инсульттің алдын алу үшін доза тәулігіне 2 рет 2,5 мг құрайды. <15 мл/мин клиренсінде және диализде препарат ұсынылмайды.
Егде жас және дене салмағы. Егде жастағы науқастарда және <60 кг салмақта қан кету қаупі жоғары; ацетилсалицил қышқылымен біріктіру сақтықты қажет етеді.
Бауыр жеткіліксіздігі. Коагулопатиямен және қан кету қаупімен бауыр ауруларына қарсы. Ауыр жеткіліксіздікте ұсынылмайды; жеңіл/орташа (бала–Пью бойынша A-B) сақтықпен қолданылады. Тағайындау алдында бауырдың қызметі тексеріледі.
CYP3A4 және P-gp арқылы өзара әрекеттесу. Күшті CYP3A4 және P-gp ингибиторлары (азолды антимикотиктер, АИТВ протеаза ингибиторлары) қарсы. Күшті индукторлар (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, Сент - Джон сусласы) препараттың концентрациясын шамамен 50% төмендетеді: ДСҰ, АФ профилактикасы және ДВТ/ПЭ профилактикасы кезінде сақтықпен қолданыңыз; ДВТ/ПЭ емдеу кезінде қолданбаңыз.
Жамбас буынының сынуы. Жамбас буынының сынуына операциядан кейін препарат ұсынылмайды.
Көмекші заттар. Құрамында бір таблеткаға 1 ммольден аз натрий (іс жүзінде натрий жоқ) және лактоза бар; қант диабеті мен лактозаға төзбеушілік үшін Сақтық қажет.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Апиксабанды күшті CYP3A4 және P-gp тежегіштерімен (азолдар, АИТВ протеаза тежегіштері) бірге қолдану экспозицияның екі есе артуына әкеледі, сондықтан бұл комбинация ұсынылмайды. Орташа және әлсіз ингибиторлар (амиодарон, кларитромицин, дилтиазем, флуконазол, напроксен, хинидин, верапамил) апиксабан концентрациясының қалыпты өсуін тудырады, дозаны түзету қажет емес. Күшті CYP3A4 және P-gp индукторлары (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, Сент-Джон сусласы) апиксабан концентрациясын шамамен 50% төмендетеді, сондықтан оны мұндай науқастарда тек профилактикалық көрсеткіштер үшін сақтықпен қолдануға рұқсат етіледі; тиімділіктің төмендеуіне байланысты DVT және Pe емдеу ұсынылмайды. Басқа антикоагулянттарды бір мезгілде тағайындауға, бір антикоагулянттан екінші антикоагулянтқа ауысу жағдайларынан басқа, катетерлердің өтімділігін қамтамасыз ету үшін немесе катетерлік абляция кезінде аз дозада НФГ қолдану жағдайларынан басқа қарсы көрсетілімдер бар. Антиагреганттар (клопидогрел, прасугрел, аса), сондай-ақ SSRI/SSRI және NSAIDS қан кету қаупін арттырады, сондықтан мұндай комбинациялар сақтықты қажет етеді; gpiib/IIIA тежегіштерімен, дипиридамолмен, декстранмен, сульфинпиразонмен және тромболитиктермен біріктірілген деректер шектеулі және мұндай комбинациялар ұсынылмайды. Напроксен апиксабанның әсерін 1,5–1,6 есе арттырады, бұл қан кету қаупін арттыруы мүмкін. Апиксабанды атенололмен немесе фамотидинмен біріктіргенде клиникалық маңызды өзара әрекеттесу анықталмайды; ол Дигоксин немесе напроксеннің фармакокинетикасына да әсер етпейді. Апиксабан CYP (1A2, 2A6, 2B6, 2C8/9/19, 2D6, 3A4) негізгі изоферменттерін индукцияламайды немесе тежемейді және осы жолдармен метаболизденетін препараттардың метаболизміне айтарлықтай әсер етпейді. Белсендірілген көмір апиксабанның жүйелік экспозициясын төмендетеді және оның концентрациясын төмендету үшін қолданылуы мүмкін, мысалы, дозаланғанда.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Жеңіл немесе орташа бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда келесі нұсқаулар қолданылады:
- жамбас немесе тізе буындарын ауыстыру бойынша жоспарлы операция кезінде ДСҰ-ның алдын алу үшін (Двт), ДВТ емдеу үшін, ПЭТ емдеу және қайталанатын ДВТ және ПЭТ (ВТОл) алдын алу үшін дозаны түзету талап етілмейді.
- ұкфп және сарысулық креатинин деңгейі ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) бар пациенттерде инсульт пен жүйелі эмболияның алдын алу үшін ≥ 80 жас немесе дене салмағы ≤ 60 кг ұштастыра отырып, дозаны жоғарыда сипатталғандай азайту қажет. Дозаны төмендетудің басқа критерийлері (жасы, дене салмағы) болмаған кезде дозаны түзету талап етілмейді.
Бүйрек функциясының ауыр бұзылулары бар емделушілерде (креатинин клиренсі 15-29 мл/мин) келесі ұсыныстар қолданылады:
- ДСҰ-ның алдын алу үшін жамбас немесе тізе буындарын ауыстыру бойынша жоспарлы операция (Двт) кезінде, ДВТ емдеу үшін, ПЭТ емдеу және ДВТ және ПЭ (ВТОл) қайталануының алдын алу үшін апиксабанды сақтықпен қолдану керек;
- НКФП бар пациенттерде инсульт пен жүйелі эмболияның алдын алу үшін пациенттер тәулігіне екі рет апиксабан — 2,5 мг төмендетілген дозасын алуы тиіс.
Креатинин клиренсі <15 мл/мин немесе диализдегі пациенттерде апиксабанды клиникалық қолдану тәжірибесінің болмауына байланысты препаратты пациенттердің осы тобына қабылдау ұсынылмайды.

Бауыр жеткіліксіздігі

Апиксабан бауыр аурулары бар науқастарға коагулопатиямен және қан кетудің клиникалық маңызды қаупімен бірге қарсы.
Препаратты бауырдың ауыр жеткіліксіздігі бар емделушілерге қабылдау ұсынылмайды.
Апиксабанды жеңіл және орташа бауыр жеткіліксіздігі бар емделушілерде сақтықпен қолдану керек (бала-Пью классификациясы бойынша А немесе В класы). Жеңіл немесе орташа бауыр жеткіліксіздігі бар емделушілерде дозаны түзету қажет емес.
Бауыр ферменттерінің (аланинаминотрансфераза (alt)/аспартатаминотрансфераза (AST) >2 ВГН) немесе жалпы билирубин ≥ 1,5 ВГН деңгейі жоғары емделушілер клиникалық зерттеулерден шығарылды. Осыған байланысты пациенттердің осы тобында апиксабанды сақтықпен қолдану керек.
Апиксабанды қабылдағанға дейін бауыр функциясын зерттеу қажет.

Жүктілік

Жүкті әйелдерде апиксабанды қолдану туралы деректер жоқ. Сақтық шарасы ретінде жүктілік кезінде апиксабанды қолданудан аулақ болған жөн.

Емізу

Апиксабанның немесе оның метаболиттерінің емшек сүтіне бөлінетіні белгісіз. Емшек сүтімен қоректенетін нәресте үшін қауіп жоққа шығарылмайды.
Емшекпен емізуді тоқтату немесе апиксабанмен емдеуді тоқтату/тоқтату туралы шешім бала үшін емшек сүтімен емдеудің пайдасы мен әйел үшін терапияның пайдасын ескере отырып қабылдануы керек.

Жағымсыз әсерлері

Жиі:
Анемия
Қан кету, гематома
Жүрек айнуы
Контузия
Сирек:
Тромбоцитопения
Қышу
Гипотензия (процедуралар кезінде гипотензияны қоса)
Мұрыннан қан кету
Асқазан-ішектен қан кету
Гематохезия
Бауыр сынамаларының нәтижелеріндегі ауытқулар, аспартатаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы, сілтілі қан фосфатазасының белсенділігінің жоғарылауы, қан билирубинінің жоғарылауы
Гамма-глутаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы
Аланинаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы
Гематурия
Патологиялық қынаптан қан кету, несеп-жыныс жолынан қан кету
Медициналық процедурадан кейін жарадан дақтар (медициналық процедурадан кейінгі гематоманы, операциядан кейінгі жарадан қан кетуді, тамыр тесілген жердегі гематоманы және катетер орнатылған жерден қан кетуді қоса), жарадан бөліну, хирургиялық кесу орнынан қан кету (хирургиялық кесу орнындағы гематоманы қоса), хирургиялық қан кету
Сирек:
Жоғары сезімталдық
Аллергиялық ісіну және анафилаксия
Көзге қан кету (конъюнктивалық қан кетуді қоса)
Гемоптиз
Тік ішектен қан кету, қызыл иектен қан кету.
Алопеция
Бұлшықетке қан кету
Белгісіз:
Ангиоэдема
Миға қан кету†
Құрсақішілік қан кету
Тыныс алу жолдарынан қан кету
Геморроидальды қан кету
Ауыз қуысында қан кету
Ретроперитонеальді қуыста қан кету
Тері бөртпесі
Көп формалы эритема
Тері васкулиті
Препаратты енгізу орнында қан кету
Жасырын қан сынағының оң нәтижесі
Травматикалық қан кету
Инсульт пен жүйелік эмболияның алдын алу кезінде бір немесе бірнеше қауіп факторлары бар nkfp (nkfp)бар ересек пациенттерде келесі жағымсыз реакциялар белгілі:
Жиі:
Анемия
Көзге қан кету (конъюнктивалық қан кетуді қоса)
Қан кету
Гематома
Гипотензия (процедуралар кезінде гипотензияны қоса)
Мұрыннан қан кету
Асқазан-ішектен қан кету
Тік ішектен қан кету, қызыл иектен қан кету
Гамма-глутаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы
Гематурия
Жүрек айнуы
Контузия
Сирек:
Тромбоцитопения
Жоғары сезімталдық
Аллергиялық ісіну және анафилаксия.
Қышу
Миға қан кету†
Құрсақішілік қан кету
Геморроидальды қан кету
Гемоптиз
Ауыз қуысында қан кету
Тері бөртпесі
Алопеция
Препаратты енгізу орнында қан кету
Жасырын қан сынағының оң нәтижесі
Гематохезия
Бауыр сынамаларының нәтижелеріндегі ауытқулар, аспартатаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы, сілтілі қан фосфатазасының белсенділігінің жоғарылауы, қан билирубинінің жоғарылауы
Аланинаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы
Патологиялық қынаптан қан кету, несеп-жыныс жолынан қан кету
Медициналық процедурадан кейін жарадан дақтар (медициналық процедурадан кейінгі гематоманы, операциядан кейінгі жарадан қан кетуді, тамыр тесілген жердегі гематоманы және катетер орнатылған жерден қан кетуді қоса), жарадан бөліну, хирургиялық кесу орнынан қан кету (хирургиялық кесу орнындағы гематоманы қоса), хирургиялық қан кету
Травматикалық қан кету
Сирек:
Тыныс алу жолдарынан қан кету
Ретроперитонеальді қуыста қан кету
Бұлшықетке қан кету
Өте сирек:
Көп формалы эритема
Белгісіз:
Ангиоэдема
Тері васкулиті
DVT және Pe қайталанатын DVT және Pe (VTOL)емдеу және алдын алу кезінде келесі жағымсыз реакциялар белгілі:
Жиі:
Анемия
Тромбоцитопения
Қан кету
Гематома
Мұрыннан қан кету
Жүрек айнуы
Асқазан-ішектен қан кету
Ауыз қуысында қан кету
Тік ішектен қан кету, қызыл иектен қан кету
Гамма-глутаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы
Аланинаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы
Тері бөртпесі
Гематурия
Патологиялық қынаптан қан кету, несеп-жыныс жолынан қан кету
Контузия
Сирек:
Жоғары сезімталдық
Аллергиялық ісіну және анафилаксия
Қышу
Көзге қан кету (конъюнктивалық қан кетуді қоса)
Гипотензия (процедуралар кезінде гипотензияны қоса)
Гемоптиз
Геморроидальды қан кету
Гематохезия
Бауыр сынамаларының нәтижелеріндегі ауытқулар, аспартатаминотрансфераза деңгейінің жоғарылауы, сілтілі қан фосфатазасының белсенділігінің жоғарылауы, қан билирубинінің жоғарылауы
Алопеция
Бұлшықетке қан кету
Препаратты енгізу орнында қан кету
Жасырын қан сынағының оң нәтижесі
Медициналық процедурадан кейін жарадан дақтар (медициналық процедурадан кейінгі гематоманы, операциядан кейінгі жарадан қан кетуді, тамыр тесілген жердегі гематоманы және катетер орнатылған жерден қан кетуді қоса), жарадан бөліну, хирургиялық кесу орнынан қан кету (хирургиялық кесу орнындағы гематоманы қоса), хирургиялық қан кету
Травматикалық қан кету
Сирек:
Миға қан кету†
Тыныс алу жолдарынан қан кету
Белгісіз:
Ангиоэдема
Құрсақішілік қан кету
Ретроперитонеальді қуыста қан кету
Көп формалы эритема
Тері васкулиті
Антикоагулянтпен байланысты нефропатия

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Жамбас немесе тізе буынын эндопротездеуден кейін ДСҰ алдын алу
Доза:тәулігіне 2 рет 2,5 мг.
Бірінші доза-операциядан кейін 12-24 сағаттан кейін (ДСҰ алдын алу мен қан кету қаупі арасындағы тепе-теңдікті ескере отырып).
Емдеу ұзақтығы:
жамбас ауыстырылғаннан кейін-32-38 күн;
тізе ауыстырылғаннан кейін-10-14 күн.
КЛАПАНСЫЗ АФ кезінде инсульт пен жүйелік эмболияның алдын алу
Дозасы: 5 мг тәулігіне 2 рет.
≥2 фактор болған жағдайда дозаны тәулігіне 2 рет 2,5 мг дейін төмендету:
жасы ≥80 жас,
Салмағы ≤60 кг,
креатинин ≥1,5 мг / дл (133 мкмоль/л).
Терапия ұзақ, үздіксіз.
DVT/PE емдеу және қайталанудың алдын алу
Жедел DVT/PE емдеу:
10 мг тәулігіне 2 рет-алғашқы 7 күн, содан кейін
5 мг тәулігіне 2 рет.
Минималды ұзақтығы - уақытша қауіп факторларына назар аудара отырып, кем дегенде 3 ай.
Қайталанудың алдын алу:
2,5 мг тәулігіне 2 рет,
6 айлық терапиядан кейін бастаңыз (апиксабан 5 мг тәулігіне 2 рет немесе басқа антикоагулянт).
Препараттар арасындағы ауысу
Парентеральды антикоагулянттар ↔ апиксабан: бір мезгілде тағайындаусыз келесі жоспарланған дозада өзгертуге болады.
АВК → апиксабанмен: апиксабанды MNO <2.0-де бастаңыз.
Апиксабан → АВК:
- жалғастыру апиксабан ≥АВК басталғаннан кейін 2 күн,
- 2 күн бірге қабылдағаннан кейін апиксабанның келесі дозасына дейін МНО өлшеңіз,
- MNO ≥2 жеткеннен кейін апиксабанды тоқтатыңыз.
Қолдану тәсілі
Препарат тамаққа қарамастан сумен ішке қабылданады.
Таблеткаларды ұсақтауға және қабылдауға болады: су, 5% глюкоза, алма шырыны немесе картоп пюресі.
Ұнтақталған таблеткаларды назогастральды түтік арқылы енгізуге болады (60 мл суға немесе 5% глюкозаға суспензия).
Суспензия 4 сағатқа дейін тұрақты.
Дозаны өткізіп жіберу
Өткізіп алған дозаны дереу қабылдаңыз, содан кейін әдеттегі режимді күніне 2 рет жалғастырыңыз.
Бас тарту
Дәрігердің кеңесінсіз терапияны тоқтатпаңыз.

Балаларда қолданылуы

18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерде апиксабанды қолданудың қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған.
Тромбоэмболияның алдын алу үшін балаларға дозалау бойынша ұсыныстар жоқ.

Бөлімді таңдау

B01AF02 Апиксабан (Apixaban)