Апиксабан (Apixaban)

Показания к применению

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) у взрослых пациентов, которые перенесли плановую операцию по замене тазобедренного или коленного сустава.

Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НКФП) с одним или несколькими факторами риска, такими как перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА); возраст ≥ 75 лет; гипертония; сахарный диабет; симптоматическая сердечная недостаточность (≥ II класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (НЮКА)).
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивирующих ТГВ и ТЭЛА у взрослых.

Клинические протоколы:

Противопоказания

• Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ.
• Клинически выраженное активное кровотечение.
• Заболевания печени, связанные с коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения.
• Наличие очага поражения или состояния, связанного с выраженным риском сильного кровотечения. Это может включать текущие или недавние язвы желудочно-кишечного тракта, наличие злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, недавнюю травму головного или спинного мозга, недавнюю операцию на головном мозге, позвоночнике или офтальмологическую операцию, недавнее внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные аномалии развития сосудов, сосудистая аневризма или патологические состояния крупных внутрипозвоночных или мозговых сосудов.
• Сопутствующее лечение любыми другими антикоагулянтами, например, нефракционированным гепарином (НФГ), низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин, далтепарин и т. д.), производными гепарина (фондапаринукс, и т. д.), пероральные антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, дабигатран и т. д.), за исключением особых случаев смены антикоагулянтной терапии, когда НФГ назначается в дозах, необходимых для поддержания открытого центрального венозного или артериального катетера, или применения НФГ во время катетерной абляции в связи с фибрилляцией предсердий.

Меры предосторожности

Риск кровотечения. Апиксабан, как и другие антикоагулянты, требует тщательного наблюдения за признаками кровотечения; при его возникновении препарат отменяют. В обычных условиях мониторинг не нужен, однако определение анти-Ха-активности может быть полезно при передозировке или экстренной операции.
Лекарственные взаимодействия. Совместное применение с другими антикоагулянтами противопоказано, с антиагрегантами, НПВП, СИОЗС/СИОЗСН - повышает риск кровотечения и требует осторожности. После операций сочетание с ингибиторами агрегации тромбоцитов не рекомендуется. У пациентов с ФП при необходимости антиагрегантной терапии решение принимают после оценки риска. Опыт применения тромболитиков на фоне апиксабана при ОНИ минимальный.
Искусственные клапаны. Препарат не рекомендован пациентам с искусственными клапанами сердца -данные по эффективности и безопасности отсутствуют.
Антифосфолипидный синдром. Прямые пероральные антикоагулянты, включая апиксабан, не рекомендуются при АФС, особенно при тройной серопозитивности, ввиду увеличения риска рецидива тромбозов по сравнению с антагонистами витамина K.
Хирургические вмешательства. Апиксабан отменяют минимум за 48 ч до операций с умеренным/высоким риском кровотечения и за 24 ч - при низком риске. При невозможности отсрочки вмешательства учитывают повышенный риск кровотечения. При катетерной абляции ФП отмена не требуется. Любой перерыв повышает риск тромбоза, поэтому терапию возобновляют как можно скорее.
Спинальная/эпидуральная анестезия. Возможна эпидуральная или спинальная гематома с риском паралича, особенно при наличии катетера или сочетании с препаратами, влияющими на гемостаз. Катетер удаляют минимум за 5 часов до первой дозы. При травматичных пункциях риск повышается; необходим контроль неврологических симптомов. Между последней дозой и удалением катетера должно пройти 20–30 часов; повторный приём - не ранее чем через 5 часов после удаления.
Нестабильная ТЭЛА. У пациентов с гемодинамически нестабильной ТЭЛА или при необходимости тромболизиса/эмболэктомии апиксабан не заменяет нефракционированный гепарин.
Онкологические заболевания. У пациентов с активным злокачественным процессом повышен риск как тромбозов, так и кровотечений.
Почечная недостаточность. При клиренсе креатинина 15–29 мл/мин апиксабан применяют с осторожностью для ВТО, лечения/профилактики ТГВ и ТЭЛА. Для профилактики инсульта у пациентов с ФП при тяжелой почечной недостаточности, уровне креатинина ≥1,5 мг/дл в сочетании с возрастом ≥80 лет или массой ≤60 кг доза составляет 2,5 мг 2 раза/сут. При клиренсе <15 мл/мин и на диализе препарат не рекомендуется.
Пожилой возраст и масса тела. У пожилых пациентов и при массе <60 кг риск кровотечений выше; сочетание с ацетилсалициловой кислотой требует осторожности.
Печёночная недостаточность. Противопоказан при заболеваниях печени с коагулопатией и риском кровотечения. Не рекомендуется при тяжёлой недостаточности; при лёгкой/умеренной (A–B по Чайлд-Пью) применяют с осторожностью. Перед назначением проверяют функцию печени.
Взаимодействия через CYP3A4 и P-gp. Сильные ингибиторы CYP3A4 и P-gp (азольные антимикотики, ингибиторы протеазы ВИЧ) противопоказаны. Сильные индукторы (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой) снижают концентрацию препарата примерно на 50%: при ВТО, профилактике ФП и профилактике ТГВ/ТЭЛА применять с осторожностью; при лечении ТГВ/ТЭЛА - не применять.
Перелом тазобедренного сустава. Препарат не рекомендуется после операций по поводу перелома тазобедренного сустава.
Вспомогательные вещества. Содержит менее 1 ммоль натрия на таблетку (практически не содержит натрия) и лактозу; осторожность требуется при сахарном диабете и непереносимости лактозы.

Лекарственные взаимодействия

Совместное применение апиксабана с сильными ингибиторами CYP3A4 и P-gp (азолы, ингибиторы протеазы ВИЧ) приводит к двукратному повышению экспозиции, поэтому такое сочетание не рекомендуется. Умеренные и слабые ингибиторы (амиодарон, кларитромицин, дилтиазем, флуконазол, напроксен, хинидин, верапамил) вызывают умеренный рост концентрации апиксабана, коррекция дозы не требуется. Сильные индукторы CYP3A4 и P-gp (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой) уменьшают концентрацию апиксабана примерно на 50%, поэтому его применение у таких пациентов допускается только с осторожностью для профилактических показаний; для лечения ТГВ и ТЭЛА не рекомендовано из-за снижения эффективности. Одновременное назначение других антикоагулянтов противопоказано, кроме ситуаций перехода с одного антикоагулянта на другой, применения НФГ в малых дозах для обеспечения проходимости катетеров или при катетерной абляции. Антиагреганты (клопидогрел, прасугрел, АСК), а также СИОЗС/СИОЗСН и НПВС повышают риск кровотечений, поэтому такие комбинации требуют осторожности; данные по комбинации с ингибиторами GPIIb/IIIa, дипиридамолом, декстраном, сульфинпиразоном и тромболитиками ограничены, и такие сочетания не рекомендуются. Напроксен увеличивает экспозицию апиксабана в 1,5–1,6 раза, что может повышать риск кровотечения. Клинически значимых взаимодействий не выявлено при сочетании апиксабана с атенололом или фамотидином; он также не влияет на фармакокинетику дигоксина или напроксена. Апиксабан не индуцирует и не ингибирует основные изоферменты CYP (1A2, 2A6, 2B6, 2C8/9/19, 2D6, 3A4) и не оказывает значимого влияния на метаболизм препаратов, метаболизирующихся этими путями. Активированный уголь снижает системную экспозицию апиксабана и может использоваться для уменьшения его концентрации, например при передозировке.

Почечная недостаточность

У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью применяют следующие рекомендации:
- для профилактики ВТO при плановой операции по замене тазобедренного или коленного сустава (ВТOп), для лечения ТГВ, для лечения ТЭЛА и профилактики рецидивирующих ТГВ и ТЭЛА (ВТОл), корекция дозы не требуется.
- для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с НКФП и уровнем сывороточного креатинина ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), в сочетании с возрастом ≥ 80 лет или массой тела ≤ 60 кг, дозу необходимо уменьшить, как описано выше. При отсутствии других критериев снижения дозы (возраст, масса тела) коррекция дозы не требуется.
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15–29 мл/мин) применяют следующие рекомендации:
- для профилактики ВТО при плановой операции по замене тазобедренного или коленного сустава (ВТОп), для лечения ТГВ, для лечения ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА (ВТОл) апиксабан следует применять с осторожностью;
- для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с НКФП пациенты должны получать сниженную дозу апиксабана — 2,5 мг два раза в сутки.
В связи с отсутствием опыта клинического применения апиксабана у пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин или находящихся на диализе, прием препарата не рекомендуется этой группе пациентов.

Печеночная недостаточность

Апиксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени в сочетании с коагулопатией и клинически значимым риском развития кровотечения.
Лекарственное средство не рекомендуется принимать пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.
Апиксабан следует применять с осторожностью у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью (класс A или B по классификации Чайлда-Пью). Коррекция дозы у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью не требуется.
Пациенты с повышенным уровнем печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза (АЛТ)/аспартатаминотрансфераза (АСТ) >2 ВГН) или общего билирубина ≥ 1,5 ВГН были исключены из клинических исследований. В связи с этим в данной группе пациентов апиксабан следует применять с осторожностью.
До начала приема апиксабана необходимо провести исследование функции печени.

Беременность

Данные о применении апиксабана у беременных женщин отсутствуют. В качестве меры предосторожности предпочтительно избегать применения апиксабана во время беременности.

Кормление грудью

Неизвестно, выделяется ли апиксабан или его метаболиты в грудное молоко. Не исключен риск для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/воздержании от терапии апиксабаном необходимо принимать с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы терапии для женщины.

Побочные реакции

Часто:
Анемия
Кровотечение, гематома
Тошнота
Контузия
Нечасто:
Тромбоцитопения
Зуд
Гипотония (включая гипотензию во время проведения процедур)
Носовое кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение
Гематохезия
Отклонения в результатах печеночных проб, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня билирубина крови
Повышение уровня гамма-глутаминотрансферазы
Повышение уровня аланинаминотрансферазы
Гематурия
Патологические вагинальные кровотечения, кровотечения из мочеполового тракта
Кровянистые выделения из раны после медицинской процедуры (включая гематому после медицинской процедуры, кровотечение из послеоперационной раны, гематому в месте прокола сосуда и кровотечение из места установки катетера), выделение из раны, кровотечение из места хирургического разреза (включая гематому в месте хирургического разреза), оперативное кровотечение
Редко:
Гиперчувствительность
Аллергический отек и анафилаксия
Кровоизлияние в глаза (включая кровоизлияние в конъюнктиву)
Кровохарканье
Ректальное кровотечение, кровотечение из десен.
Алопеция
Кровоизлияние в мышцы
Неизвестно:
Ангионевротический отек
Кровоизлеяние в мозг†
Внутрибрюшное кровотечение
Кровотечение из дыхательных путей
Геморроидальное кровотечение
Кровотечение в ротовой полости
Кровотечение в забрюшинной полости
Кожная сыпь
Мультиформная эритема
Кожный васкулит
Кровотечение в месте введения препарата
Положительный результат теста на скрытую кровь
Травматическое кровотечение
Известны следующие нежелательные реакции при профилактике инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с НКФП с одним или несколькими факторами риска (НКФП):
Часто:
Анемия
Кровоизлияние в глаза (включая кровоизлияние в конъюнктиву)
Кровотечение
Гематома
Гипотония (включая гипотензию во время проведения процедур)
Носовое кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение
Ректальное кровотечение, кровотечение из десен
Повышение уровня гамма-глутаминотрансферазы
Гематурия
Тошнота
Контузия
Нечасто:
Тромбоцитопения
Гиперчувствительность
Аллергический отек и анафилаксия.
Зуд
Кровоизлеяние в мозг†
Внутрибрюшное кровотечение
Геморроидальное кровотечение
Кровохарканье
Кровотечение в ротовой полости
Кожная сыпь
Алопеция
Кровотечение в месте введения препарата
Положительный результат теста на скрытую кровь
Гематохезия
Отклонения в результатах печеночных проб, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня билирубина крови
Повышение уровня аланинаминотрансферазы
Патологические вагинальные кровотечения, кровотечения из мочеполового тракта
Кровянистые выделения из раны после медицинской процедуры (включая гематому после медицинской процедуры, кровотечение из послеоперационной раны, гематому в месте прокола сосуда и кровотечение из места установки катетера), выделение из раны, кровотечение из места хирургического разреза (включая гематому в месте хирургического разреза), оперативное кровотечение
Травматическое кровотечение
Редко:
Кровотечение из дыхательных путей
Кровотечение в забрюшинной полости
Кровоизлияние в мышцы
Очень редко:
Мультиформная эритема
Неизвестно:
Ангионевротический отек
Кожный васкулит
Известны следующие нежелательные реакции при лечении и профилактики ТГВ и ТЭЛА рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА (ВТОл):
Часто:
Анемия
Тромбоцитопения
Кровотечение
Гематома
Носовое кровотечение
Тошнота
Желудочно-кишечное кровотечение
Кровотечение в ротовой полости
Ректальное кровотечение, кровотечение из десен
Повышение уровня гамма-глутаминотрансферазы
Повышение уровня аланинаминотрансферазы
Кожная сыпь
Гематурия
Патологические вагинальные кровотечения, кровотечения из мочеполового тракта
Контузия
Нечасто:
Гиперчувствительность
Аллергический отек и анафилаксия
Зуд
Кровоизлияние в глаза (включая кровоизлияние в конъюнктиву)
Гипотония (включая гипотензию во время проведения процедур)
Кровохарканье
Геморроидальное кровотечение
Гематохезия
Отклонения в результатах печеночных проб, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня билирубина крови
Алопеция
Кровоизлияние в мышцы
Кровотечение в месте введения препарата
Положительный результат теста на скрытую кровь
Кровянистые выделения из раны после медицинской процедуры (включая гематому после медицинской процедуры, кровотечение из послеоперационной раны, гематому в месте прокола сосуда и кровотечение из места установки катетера), выделение из раны, кровотечение из места хирургического разреза (включая гематому в месте хирургического разреза), оперативное кровотечение
Травматическое кровотечение
Редко:
Кровоизлеяние в мозг†
Кровотечение из дыхательных путей
Неизвестно:
Ангионевротический отек
Внутрибрюшное кровотечение
Кровотечение в забрюшинной полости
Мультиформная эритема
Кожный васкулит
Антикоагулянт-ассоциированная нефропатия

Показания, cпособ применения, дозировки

Профилактика ВТО после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава
Доза: 2,5 мг 2 раза/сут внутрь.
Первая доза -через 12–24 ч после операции (учитывая баланс между профилактикой ВТО и риском кровотечения).
Продолжительность лечения:
после замены тазобедренного сустава - 32–38 дней;
после замены коленного сустава - 10–14 дней.
Профилактика инсульта и системной эмболии при неклапанной ФП
Доза: 5 мг 2 раза/сут.
Снижение дозы до 2,5 мг 2 раза/сут при наличии ≥2 факторов:
возраст ≥80 лет,
масса ≤60 кг,
креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
Терапия длительная, непрерывная.
Лечение ТГВ/ТЭЛА и профилактика рецидивов
Лечение острого ТГВ/ТЭЛА:
10 мг 2 раза/сут -первые 7 дней, затем
5 мг 2 раза/сут.
Минимальная длительность - не менее 3 месяцев, ориентируясь на временные факторы риска.
Профилактика рецидивов:
2,5 мг 2 раза/сут,
начинать после 6 месяцев терапии (апиксабан 5 мг 2 раза/сут или другой антикоагулянт).
Переход между препаратами
Парентеральные антикоагулянты ↔ апиксабан: можно менять в момент следующей запланированной дозы, без одновременного назначения.
С АВК → апиксабан: начать апиксабан при МНО <2,0.
Апиксабан → АВК:
– продолжать апиксабан ≥2 дней после начала АВК,
– через 2 дня совместного приёма измерить МНО перед следующей дозой апиксабана,
-прекращать апиксабан после достижения МНО ≥2.
Способ применения
Препарат принимается внутрь, запивая водой, независимо от еды.
Таблетки можно размельчить и принять в: воде, 5% глюкозе, яблочном соке или пюре.
Размельчённые таблетки допустимо вводить через назогастральный зонд (суспендировать в 60 мл воды или 5% глюкозы).
Суспензия стабильна до 4 часов.
Пропуск дозы
Пропущенную дозу принять немедленно, затем продолжить обычный режим 2 раза/сут.
Отмена
Не прекращать терапию без консультации врача.

Применение у детей

Безопасность и эффективность применения апиксабана у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Рекомендаций по дозировке детям для профилактики тромбоэмболии нет.

Выбрать раздел

B01AF02 Апиксабан (Apixaban)