Фондапаринукс натрия (Fondaparinux natricum)

Показания к применению

- профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов при «больших» ортопедических операциях на нижних конечностях (операции при переломе костей тазобедренного сустава, включая длительную профилактику в послеоперационном периоде, «большие» операции на коленном суставе, эндопротезировании тазобедренного сустава)
- профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, подвергающихся операциям на брюшной полости, при наличии высокого риска тромбоэмболических осложнений (онкологические пациенты)
- профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском осложнений, при которых показан длительный постельный режим в период острой фазы заболевания (сердечная недостаточность, острые респираторные заболевания, заболевания инфекционной и воспалительной этиологии)
- лечение нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у взрослых пациентов, которым не показано срочное (<120 мин.) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с целью предотвращения летального исхода, повторного инфаркта миокарда или рефрактерной ишемии
- лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с целью предотвращения летального исхода, повторного инфаркта миокарда у пациентов, получающих тромболитическую терапию или у пациентов, первоначально не получавших реперфузионной терапии
- лечение острого симптоматического тромбоза поверхностных вен нижних конечностей без сопутствующего тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Клинические протоколы:

Противопоказания

- гиперчувствительность к фондапаринуксу натрия или к любому из вспомогательных веществ
- активное, клинически значимое кровотечение
- острый бактериальный эндокардит
- тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина <20 мл/мин
- детский и подростковый возраст до 18 лет (клинические исследования у данной группы пациентов не проводились)
- период беременности и кормления грудью

Меры предосторожности

Фондапаринукс предназначен только для подкожного и внутривенного (стартовая доза при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST) введения; внутримышечно не применяется. Фондапаринукс следует использовать с осторожностью у пациентов с повышенным риском кровотечения: тромбоциты <50 000/мм³, врождённые или приобретённые коагулопатии, активные онкологические и язвенные заболевания ЖКТ, недавние внутричерепные кровоизлияния, недавние операции на головном мозге, спинном мозге или органах зрения. Не рекомендуется сочетать фондапаринукс с лекарственными средствами, повышающими риск кровотечения, включая десирудин, фибринолитики, ингибиторы GP IIb/IIIa, гепарин, гепариноподобные препараты и низкомолекулярные гепарины. Другие антитромботические средства (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, сульфинпиразон, тиклопидин, клопидогрель) требуют осторожности и регулярного контроля крови. При необходимости параллельного назначения антагонистов витамина K фондапаринукс продолжают до достижения целевого МНО. У пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма ST фондапаринукс назначают с осторожностью при одновременной терапии препаратами, повышающими риск кровотечения. Применение фондапаринукса непосредственно перед или во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) не рекомендуется, поскольку отмечен небольшой риск тромбоза катетера (примерно 1,0–1,2%). У пациентов с тромбозом поверхностных вен необходимо исключить сопутствующий тромбоз глубоких вен и поражение, расположенное менее чем в 3 см от сафенофеморального соустья, поскольку применение фондапаринукса 2,5 мг у таких пациентов не изучалось. Препарат в дозе 2,5 мг не изучен у пациентов с тромбозом поверхностных вен после склеротерапии, внутривенных осложнений, недавнего ТСВ (≤3 месяцев), тромбозов в анамнезе (≤6 месяцев) или активного онкологического процесса. При спинальной или эпидуральной анестезии/пункции существует риск эпидуральных или спинальных гематом с возможным тяжёлым неврологическим дефицитом; риск повышается при использовании эпидуральных катетеров или сочетании фондапаринукса с препаратами, влияющими на гемостаз. Пожилые пациенты более подвержены риску кровотечения из-за снижения почечной функции и, соответственно, выведения фондапаринукса; требуется осторожность. У пациентов с массой тела <50 кг повышен риск кровотечения, снижено выведение препарата, поэтому требуется осторожность (для профилактики ВТЭО и лечения ОКС). Для лечения тромбоза поверхностных вен фондапаринукс пациентам <50 кг не рекомендован из-за отсутствия данных. Фондапаринукс выводится почками; у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин риск кровотечения повышен, терапия проводится с осторожностью. Имеются ограниченные данные при КК <30 мл/мин. Для лечения ОКС данные ограничены при КК 20–30 мл/мин, применение возможно только после оценки пользы/риска. При лечении тромбоза поверхностных вен фондапаринукс противопоказан при КК <20 мл/мин, при КК 20–50 мл/мин доза уменьшается до 1,5 мг (эффективность и безопасность не изучены). При тяжёлой печёночной недостаточности коррекции дозы не требуется, но из-за коагулопатии фондапаринукс применяют с осторожностью. Использование препарата при лечении тромбоза поверхностных вен у пациентов с тяжёлой печёночной недостаточностью не рекомендовано из-за отсутствия данных. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией фондапаринукс используют с осторожностью, хотя он не взаимодействует с фактором IV тромбоцитов; единичные сообщения о ГИТ имеются. Основание иглы шприца может содержать латекс, что требует осторожности у пациентов с аллергией на латекс.

Лекарственные взаимодействия

Риск развития кровотечений повышается при сочетанном назначении фондапаринукса натрия с препаратами, при приеме которых увеличивается риск геморрагий.
При последующем переходе на другие антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), первая инъекция должна производиться через день после последнего приема препарата .
При необходимости сопутствующего назначения антагониста витамина К, фондапаринукс натрия применяется до достижения целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) в крови.
Фондапаринукс не ингибирует ферменты группы цитохрома Р450 (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 и CYP3A4). Следовательно, не следует ожидать взаимодействия препарата с другими лекарственными препаратами на уровне подавления метаболизма, опосредованного системой CYP, in vivo.
Поскольку связывание фондапаринукса с белками плазмы, за исключением АТIII, незначительно, не следует ожидать взаимодействия с другими лекарственными веществами на уровне участков связывания с белками плазмы крови.
В клинических исследованиях фондапаринукса натрия было показано, что его совместное назначение с пероральными антикоагулянтами (варфарином), антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой), нестероидными противовоспалительными препаратами (пироксикамом) и сердечными гликозидами (дигоксином), не влияет на фармакокинетику или фармакодинамику фондапаринукса. Фондапаринукс не влиял ни на активность варфарина, ни на время кровотечения в ходе лечения ацетилсалициловой кислотой или пироксикамом, ни на фармакокинетику дигоксина в равновесном состоянии.

Почечная недостаточность

Фондапаринукс не должен назначаться больным с клиренсом креатинина < 20 мл/мин. Доза препарата должна быть снижена до 1,5 мг в сутки у пациентов с клиренсом креатинина 20-50 мл/мин. Не требуется коррекции дозы у пациентов с клиренсом креатинина >50 мл/мин.

Печеночная недостаточность

Эффективность и безопасность применения фондапаринукса натрия у пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности не изучалась, поэтому применение препарата у данной группы пациентов не рекомендуется.

Беременность

Накопленные к настоящему времени данные о применении фондапариукса натрия у беременных недостаточны, поэтому препарат не следует назначать беременным, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью

Фондапаринукс выделяется с молоком у крыс, но неизвестно, выделяется ли он с грудным молоком женщин. В ходе лечения препаратом кормление грудью не рекомендуется.

Побочные реакции

Часто:
- послеоперационное кровотечение, анемия
- кровотечение (гематома, гематурия, кровохарканье, кровоточивость десен)
- анемия
Нечасто:
- кровотечение (носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, кровохарканье, гематурия, гематома), тромбоцитопения, геморрагическая сыпь, тромбоцитоз, нарушение со стороны тромбоцитов, нарушение свертывания крови
- затруднение дыхания
- тошнота, рвота
- повышение активности печеночных ферментов, нарушение функции печени
- сыпь, зуд
- отек, периферический отек, повышение температуры, выделения из раны
Редко:
- аллергическая реакция (в том числе очень редкие сообщения об отеке Квинке, псевдоанафилактическая / анафилактическая реакция)
- нагноение послеоперационной раны
- гипокалиемия
- тревожность, сонливость, головокружение, вертиго, головная боль, спутанность сознания
- артериальная гипотензия
- кашель
- боль в животе, диспепсия, гастрит, запор, диарея
- билирубинемия
- боль в груди, слабость, приливы, боль в ногах, отек в области гениталий, гиперемия, обморок

Показания, cпособ применения, дозировки

Фондапаринукс применяется только подкожно (и внутривенно - только стартовая доза при инфаркте миокарда с подъёмом ST). Доза для профилактики ВТЭО после ортопедических и полостных операций составляет 2,5 мг 1 раз в сутки, первую дозу вводят не ранее чем через 6 часов после операции при стабильном гемостазе; курс обычно длится 5–9 дней, при переломе шейки бедра - до 24 дней. У пациентов с высоким индивидуальным риском ВТЭО дозировка также составляет 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 6–14 дней. При нестабильной стенокардии и ИМ без подъёма ST фондапаринукс назначают по 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки, начиная как можно раньше, продолжительность лечения - до 8 дней или до выписки. При проведении ЧКВ стандартно используют нефракционированный гепарин, а возобновление фондапаринукса после удаления катетера допускается не ранее чем через 2 часа. При ИМ с подъёмом ST препарат вводят по 2,5 мг 1 раз в сутки, первую дозу внутривенно, последующие - подкожно; курс до 8 дней или до выписки, возобновление после удаления катетера - не ранее чем через 3 часа. Перед АКШ фондапаринукс не применяют за 24 часа до операции и 48 часов после. Для лечения тромбоза поверхностных вен доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно при подтверждённом симптоматическом изолированном тромбозе протяжённостью ≥5 см после исключения ТГВ и тромбоза, расположенного ближе 3 см к сафено-феморальному соустью; курс лечения - 30–45 дней. Перед плановыми инвазивными вмешательствами препарат отменяют минимум за 24 часа и возобновляют не ранее чем через 6 часов после восстановления гемостаза. Первое введение особенно строго контролируется у пациентов ≥75 лет, с массой <50 кг или клиренсом креатинина 20–50 мл/мин - не раньше чем через 6 часов после операции. Фондапаринукс противопоказан при клиренсе креатинина <20 мл/мин; при 20–50 мл/мин доза снижается до 1,5 мг 1 раз в сутки (для ВТЭО и ТСВ), при клиренсе >50 мл/мин коррекция не нужна. При UA/NSTEMI/STEMI дозу не корректируют при клиренсе >20 мл/мин, при <20 мл/мин применение не рекомендовано. При лёгкой и умеренной печёночной недостаточности корректировка не требуется, но при тяжёлой степени препарат применяют с осторожностью, а для лечения ТСВ - не рекомендуют. У пациентов с массой <50 кг повышен риск кровотечений, поэтому фондапаринукс используют с осторожностью, а при лечении ТСВ - избегают из-за отсутствия данных. У детей младше 17 лет применение не рекомендовано. Подкожное введение выполняют глубоко в складку кожи живота, иглу вводят строго перпендикулярно; пузырёк воздуха из шприца не удаляют. Самостоятельные инъекции возможны только после обучения. Внутривенное введение применяется исключительно как стартовая доза при STEMI непосредственно в катетер или в 25–50 мл физиологического раствора, после инъекции катетер промывают. Передозировка увеличивает риск кровотечения, специфического антидота нет; лечение включает отмену препарата, хирургический гемостаз, восполнение кровопотери, введение плазмы или плазмаферез. При пропуске дозы не следует её удваивать - следующую дозу принимают в обычное время.

Применение у детей

Применение не рекомендовано у детей в возрасте младше 17 лет ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности.

Выбрать раздел

B01AX05 Фондапаринукс натрия (Fondaparinux natricum)