C01CA03 Норэпинефрин (Norepinephrine)

Показания к применению

Рекомендуется взрослым для использования в качестве экстренной меры при восстановлении артериального давления в случаях острой гипотензии

Клинические протоколы:

Противопоказания

Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ/
Гипотензия из-за дефицита объема крови (гиповолемия).
Детский и подростковый возраст до 18 лет.

Меры предосторожности

Не используйте с анестетиками циклопропаном и галотаном.
Использование прессорных аминов во время анестезии циклопропаном или галотаном может вызвать серьезные нарушения сердечного ритма. Из-за возможности увеличения риска фибрилляции желудочков норэпинефрин следует использовать с осторожностью пациентам, получающим эти или любые другие повышающие сердечную чувствительность средства, или у которых проявляется глубокая гипоксия или гиперкапния.
Следует избегать введения в вену нижних конечностей у пожилых людей и пациентов с окклюзионными заболеваниями из-за возможной вазоконстрикции.
Не использовать неразведенным.
Норэпинефрин не следует назначать пациентам, страдающим гипотензией из-за дефицита объема крови, за исключением случаев, когда необходимо принять неотложные меры для поддержания кровотока коронарной и мозговой артерий до завершения заместительной терапии для восполнения объема циркулирующей крови.
Норэпинефрин следует использовать только в сочетании с соответствующим восполнением объема циркулирующей крови.
Если норэпинефрин вводится непрерывно для поддержания артериального давления при отсутствии восполнения объема циркулирующей крови, может произойти следующее: тяжелая периферическая и висцеральная вазоконстрикция, снижение почечной перфузии и выделения мочи, плохой системный кровоток, несмотря на «нормальное» артериальное давление, гипоксия тканей и лактат-ацидоз. Восполнение объема циркулирующей крови может проводиться до и/или одновременно с данным препаратом; однако, если цельная кровь или плазма крови назначены для увеличения объема циркулирующей крови, вводите отдельно (например, при одновременном назначении, используйте Y-образные трубки и отдельные контейнеры).
Длительное введение любого сильнодействующего вазопрессора может привести к истощению объема плазмы, которое следует постоянно корректировать с помощью соответствующей заместительной терапии жидкостями и электролитами. Если объем плазмы не скорректирован, гипотензия может рецидивировать, когда введение норэпинефрина прекращено, или артериальное давление может поддерживаться с риском тяжелой периферической и висцеральной вазоконстрикции (например, снижение почечной перфузии) с уменьшением кровотока и перфузии тканей с последующей гипоксией тканей, лактат-ацидозом и возможным ишемическим повреждением; редко сообщалось о гангрене конечностей.
При инфузии норэпинефрина следует часто проверять артериальное давление и скорость кровотока, чтобы избежать гипертензии, которая может быть связана с брадикардией, а также с головной болью и периферической ишемией, включая редко гангрену конечностей. Экстравазация может вызвать локальный некроз тканей.
Осторожность рекомендуется соблюдать пациентам с выраженной дисфункцией левого желудочка, связанной с острой гипотензией. Поддерживающая терапия должна начинаться одновременно с диагностической оценкой. Норэпинефрин должен быть зарезервирован для пациентов с кардиогенным шоком и рефрактерной гипотензией, в частности, без повышенного системного сосудистого сопротивления.
При возникновении нарушений сердечного ритма во время лечения следует снизить дозировку.
Сердечные аритмии могут возникать, когда норэпинефрин используется в сочетании с препаратами, повышающими чувствительность сердца, и наиболее вероятны у пациентов с гипоксией или гиперкапнией.
Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с коронарным, брыжеечным или периферическим сосудистым тромбозом, поскольку норэпинефрин может усиливать ишемию и расширять зону инфаркта, если только, по мнению лечащего врача, введение норэпинефрина необходимо по жизненным показаниям. Аналогичную осторожность следует соблюдать у пациентов с артериальной гипотензией после инфаркта миокарда и у пациентов со стенокардией, особенно со стенокардией Принцметала, с диабетом, гипертонией или гипертиреозом.
Особую осторожность следует применять к пациентам с печеночной недостаточностью, с тяжелой почечной дисфункцией, ишемической болезнью сердца и повышенным внутричерепным давлением. Передозировка или обычные дозы у людей с повышенной чувствительностью (например, у пациентов с гипертиреозом) могут вызывать тяжелую гипертензию с сильной головной болью, фотофобией, колющими болями за грудиной, бледностью кожных покровов, интенсивным потоотделением и рвотой. Гипертензия может, в конечном итоге, привести к острому отеку легких, аритмии или остановке сердца.
Следует соблюдать осторожность у пациентов с диабетом, так как это заболевание повышает уровень глюкозы в крови (из-за гликогенолитического действия в печени и ингибирования выделения инсулина из поджелудочной железы).
Пожилые люди могут быть особенно чувствительны к воздействию норэпинефрина из-за большей частоты встречаемости дисфункции печени, почек или сердца и сопутствующего заболевания или другой лекарственной терапии.
Экстравазация
Место инфузии следует часто проверять на наличие свободного потока. Следует избегать попадания норэпинефрина в ткани, так как вследствие сосудосуживающего действия препарата может развиться местный некроз. Побледнение по ходу инфузированной вены, иногда без явной экстравазации, объясняется сужением vasa vasorum с повышенной проницаемостью стенки вены, что допускает некоторую утечку. В редких случаях это может прогрессировать до поверхностного отслоения, особенно во время инфузии в вены ног у пожилых пациентов или у тех, кто страдает облитерирующим сосудистым заболеванием. Если побледнение происходит, следует рассмотреть возможность изменения места инфузии через определенные промежутки времени, чтобы ослабить эффекты локальной вазоконстрикции.
ВАЖНО - антидот от экстравазационной ишемии
Чтобы предотвратить отслоение и некроз в областях, в которых произошла экстравазация, в эту область, необходимо, как можно скорее, ввести 10-15 мл физиологического раствора, содержащего от 5 мг до 10 мг фентоламина, адреноблокатора. Следует использовать шприц с тонкой иглой для подкожных инъекций, когда раствор свободно проникает по всей области, что легко определить по ее холодному, твердому и бледному виду. Симпатическая блокада фентоламином вызывает немедленные и заметные локальные гиперемические изменения, если область инфильтрирована в течение 12 часов. Фентоламин следует назначать незамедлительно после того, как замечена экстравазация, при этом инфузия должна быть остановлена.
Вспомогательные вещества
Ампулы, содержащие 1 мл, 2 мл, 4 мл или 5 мл концентрата для приготовления раствора для инфузий, содержат менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу, то есть, по существу, «без натрия».
Каждая ампула, содержащая 8 мл концентрата для приготовления раствора для инфузий, содержит 26,4 мг (1,12 ммоль) натрия, что эквивалентно 1,32 % рекомендуемой ВОЗ максимальной суточной дозы 2 г натрия для взрослого человека.
Каждая ампула, содержащая 10 мл концентрата для раствора для инфузий, содержит 33 мг (1,40 ммоль) натрия, что эквивалентно 1,65 % рекомендуемой ВОЗ максимальной суточной дозы 2 г натрия для взрослого человека.

Лекарственные взаимодействия

Нежелательные комбинации
- Летучие галогенированные анестетики: тяжелая желудочковая аритмия (повышение возбудимости сердца).
- Антидепрессанты имипрамина: пароксизмальная гипертензия с возможностью аритмии (угнетение проникновения симпатомиметиков в симпатические волокна).
- Серотонинергические-адренергические антидепрессанты: пароксизмальная гипертензия с возможностью аритмии (угнетение проникновения симпатомиметиков в симпатические волокна).
- Гликозиды наперстянки.
- Леводопа.
- Хлорфенирамина гидрохлорид, трипеленнамина гидрохлорид и дезипрамин: значительно увеличивают токсичность норэпинефрина.
- Антигистаминные препараты, так как некоторые из них могут блокировать потребление катехоламинов периферическими тканями и увеличивать токсичность инъецируемого норэпинефрина.
Применение прессорных аминов с циклопропаном, галотаном, хлороформом, энфлураном или другими галогенированными анестетиками может вызвать серьезные нарушения сердечного ритма, поэтому из-за возможности повышения риска фибрилляции желудочков, норэпинефрин следует использовать с осторожностью у пациентов, получающих эти или любые другие препараты, сенсибилизирующие сердце, или у тех, которые проявляют глубокую гипоксию или гиперкапнию.
Комбинации, требующие мер предосторожности при совместном использовании
- Неселективные ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): увеличение прессорного действия симпатомиметика, которое обычно умерено. Следует использовать только под пристальным наблюдением врача.
- Селективные ингибиторы МАО-А: при экстраполяции от неселективных ингибиторов МАО, риск усиления прессорного действия. Следует использовать только под пристальным наблюдением врача.
- Линезолид: при экстраполяции от неселективных ингибиторов МАО: риск усиления прессорного действия. Следует использовать только под пристальным наблюдением врача.
Норэпинефрин следует использовать с особой осторожностью у пациентов, получающих ингибиторы МАО, или в течение 14 дней после прекращения такой терапии.
Действие норэпинефрина могут быть усилены с помощью гуанетидина, гуанадрела, резерпина, метилдопы или трициклических антидепрессантов, амфетамина, доксапрама, мазиндола, алкалоидов раувольфии.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании норэпинефрина с альфа- и бета-адреноблокаторами, так как это может привести к тяжелой гипертензии.
При использовании норэпинефрина со следующими препаратами: гормоны щитовидной железы, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, следует соблюдать осторожность, так как они могут вызывать усиление действия на сердце.
Алкалоиды спорыньи (эрголоидные мезилаты, эрготамин, дигидроэрготамин, эргометрин, метилэргометрин и метизергид) или окситоцин могут усилить вазопрессорное и вазоконстрикторное действие.
Одновременный прием пропофола и норэпинефрина может привести к синдрому инфузии пропофола (PRIS).
Десмопрессин или вазопрессин: уменьшается его антидиуретический эффект.
Литий уменьшает действие норэпинефрина.
Инфузионные растворы норэпинефрина не следует смешивать с другими лекарственными средствами

Почечная недостаточность

Отсутствует опыт применения пациентам с нарушениями функции почек.

Печеночная недостаточность

Отсутствует опыт применения пациентам с нарушениями функции печени.

Беременность

Норэпинефрин может нарушить плацентарное кровообращение и вызвать брадикардию у плода. Препарат также может вызвать сокращение беременной матки и привести к асфиксии плода на поздних сроках беременности. Поэтому следует сопоставить потенциальную пользу для матери и эти возможные риски для плода.

Кормление грудью

Неизвестно, выделяется ли этот препарат в материнское молоко. Поскольку многие лекарства выводятся с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при назначении норэпинефрина женщине, кормящей грудью.

Побочные реакции

Неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных)
- Тревога, бессонница, растерянность, слабость, психотическое состояние
- Преходящая головная боль, тремор
- Брадикардия1, аритмия, изменения на электрокардиограмме, тахикардия, кардиогенный шок, стрессовая кардиомиопатия, сердцебиение, повышение сократимости сердечной мышцы в результате бета-адренергического воздействия на сердце (инотропное и хронотропное действие)
- Артериальная гипертензия, периферическая ишемия2, включая гангрену конечностей, истощение объема плазмы при длительном применении; ишемическое повреждение вследствие сильного вазоконстрикторного действия, которое может привести к похолоданию и бледности конечностей
- Тошнота, рвота
- Бледность кожных покровов, скарификация кожи, синеватый цвет кожи, приливы или покраснение кожи, кожная сыпь, крапивница или зуд
- Задержка мочи
- Диспноэ
- Экстравазация, некроз в месте инъекции
Брадикардия, вероятно, рефлекторно в результате повышения артериального давления.
2Ишемия, вызванная сильным вазоконстрикторным действием и гипоксией тканей.
Длительное введение вазопрессора для поддержания артериального давления при отсутствии восстановления объема циркулирующей крови может вызывать следующие побочные явления:
- тяжелая периферическая и висцеральная вазоконстрикция,
- снижение почечного кровотока,
- снижение выработки мочи,
- гипоксия,
- повышение уровня лактата в сыворотке крови.
В случае гиперчувствительности или при передозировке чаще могут появляться следующие эффекты: гипертензия, светобоязнь, боль за грудиной, боль в глотке, бледность кожных покровов, интенсивное потоотделение и рвота.
Действие вазопрессора (в результате адренергического воздействия на сосуды) может быть уменьшено одновременным введением альфа-адреноблокатора (фентоламина мезилат), тогда как введение бета-адреноблокатора (пропранолола) может привести к снижению стимулирующего действия продукта на сердце и к увеличению гипертенсорного эффекта (через уменьшение артериолярной дилатации), что приводит к бета-1 адренергической стимуляции.
Длительное введение любого сильнодействующего вазопрессора может привести к истощению объема плазмы, которое следует постоянно корректировать с помощью соответствующей заместительной терапии водой и электролитом. Если объем плазмы не скорректирован, гипотензия может возобновиться, когда инфузия норэпинефрина прекращена, или артериальное давление может поддерживаться с риском развития серьезной периферической и висцеральной вазоконстрикции с уменьшением кровотока.
Может возникнуть гипертензия, которая может быть связана с брадикардией, а также с головной болью и периферической ишемией, включая гангрену конечностей.

Показания, cпособ применения, дозировки

Взрослым
Добавить 2 мл Норэпинефрина к 48 мл 50 мг/мл (5 %) раствора глюкозы для введения с помощью шприцевого насоса. Конечная концентрация инфузионного раствора составляет 80 мг/л норэпинефрина гидротартрата, что эквивалентно 40 мг/л норэпинефрина. Если используются другие разведения, тщательно проверьте расчет перед началом лечения.
Начальная скорость инфузии
Начальная скорость инфузии должна составлять от 10 мл/час до 20 мл/час (от 0,16 мл/мин до 0,32 мл/мин). Это эквивалентно от 0,8 мг/час до 1,6 мг/час норэпинефрина гидротартрата (или от 0,4 мг/час до 0,8 мг/час норэпинефрина).
Титрование дозы
После того, как инфузия норэпинефрина установлена, дозу следует титровать в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом. Существуют большие индивидуальные различия в дозе, необходимой для достижения и поддержания нормотонии. Целью должно быть достижение нижней границы нормального систолического артериального давления (100-120 мм. рт. ст.) или достижение адекватного уровня среднего значения артериального давления (свыше 65 80 мм. рт. ст. - в зависимости от состояния пациента).
Титрование дозы норэпинефрина раствора для инфузий
При массе тела 50 кг скорость инфузии составляет: 3,75 мл/ч при дозе 0,05 мкг/кг/мин; 7,5 мл/ч — при 0,1 мкг/кг/мин; 18,75 мл/ч — при 0,25 мкг/кг/мин; 37,5 мл/ч — при 0,5 мкг/кг/мин; 75 мл/ч — при 1 мкг/кг/мин.
При массе тела 60 кг скорость инфузии составляет: 4,5 мл/ч при дозе 0,05 мкг/кг/мин; 9 мл/ч — при 0,1 мкг/кг/мин; 22,5 мл/ч — при 0,25 мкг/кг/мин; 45 мл/ч — при 0,5 мкг/кг/мин; 90 мл/ч — при 1 мкг/кг/мин.
При массе тела 70 кг скорость инфузии составляет: 5,25 мл/ч при дозе 0,05 мкг/кг/мин; 10,5 мл/ч — при 0,1 мкг/кг/мин; 26,25 мл/ч — при 0,25 мкг/кг/мин; 52,5 мл/ч — при 0,5 мкг/кг/мин; 105 мл/ч — при 1 мкг/кг/мин.
При массе тела 80 кг скорость инфузии составляет: 6 мл/ч при дозе 0,05 мкг/кг/мин; 12 мл/ч — при 0,1 мкг/кг/мин; 30 мл/ч — при 0,25 мкг/кг/мин; 60 мл/ч — при 0,5 мкг/кг/мин; 120 мл/ч — при 1 мкг/кг/мин.
При массе тела 90 кг скорость инфузии составляет: 6,75 мл/ч при дозе 0,05 мкг/кг/мин; 13,5 мл/ч — при 0,1 мкг/кг/мин; 33,75 мл/ч — при 0,25 мкг/кг/мин; 67,5 мл/ч — при 0,5 мкг/кг/мин; 135 мл/ч — при 1 мкг/кг/мин.
Продолжительность лечения и мониторинг
Введение норэпинефрина следует продолжать до тех пор, пока адекватное кровяное давление и тканевая перфузия не будут поддерживаться без терапии. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением на протяжении терапии норэпинефрином.
Норэпинефрин могут вводить только медицинские работники, которые знакомы с его использованием и имеют соответствующие средства для адекватного наблюдения за пациентом.
Отмена терапии
Инфузии следует уменьшать постепенно, избегая резкой отмены, которая может привести к острой гипотензии.

Применение у детей

Безопасность и эффективность норэпинефрина у детей младше 18 лет еще не установлена. Нет доступных данных.