R03AK08 Беклометазона дипропионат и формотерола фумарат (Beclomethasone dipropionate and formoterol fumarate)

Показания к применению

Астма
показан для регулярного лечения астмы в случаях, когда необходимо применение комбинированного препарата (ингаляционный глюкокортикостероид и бета2-адреномиметик пролонгированного действия):
- пациентам, симптомы заболевания которых недостаточно контролируются ингаляционными глюкокортикостероидами и β2-адреномиметиками короткого действия по мере необходимости, или
- пациентам, которым ингаляционные глюкокортикостероиды и бета2-адреномиметики пролонгированного действия обеспечивают достаточный контроль над заболеванием.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Симптоматическое лечение пациентов с тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 < 50%) и повторными обострениями в анамнезе, у которых наблюдаются выраженные симптомы, несмотря на регулярное лечение бронхолитическими средствами пролонгированного действия.

Клинические протоколы:

Бронхиальная астма у взрослых
Хроническая обструктивная болезнь лѐгких

Противопоказания

гиперчувствительность к беклометазона дипропионату, формотерола фумарата дигидрату или к любому из вспомогательных веществ
- детский и подростковый возраст до 18 лет

Меры предосторожности

следует применять с осторожностью (может включать мониторинг) пациентам с аритмией, в частности, с атриовентрикулярной блокадой третьей степени и тахиаритмией (ускоренное и/или нерегулярное сокращение сердца), с идиопатическим подклапанным аортальным стенозом, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, тяжелыми заболеваниями сердца, в частности, острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, с окклюзионными заболеваниями сосудов, в частности, атеросклероз, артериальная гипертензия и аневризма.
С осторожностью следует назначать препарат при лечении пациентов с установленным или подозреваемым удлинением интервала QTc (врожденным или вызванным приёмом лекарственных средств) (QTc > 0,44 секунды). Формотерол как таковой может вызывать удлинение интервала QTc.
С осторожностью следует назначать препарат при лечении пациентов с тиреотоксикозом, сахарным диабетом, феохромоцитомой и нелеченной гипокалиемией.
Применение бета2-адреномиметиков может вызвать потенциально серьезную гипокалиемию. Необходима осторожность при их применении при тяжелой астме, так как этот эффект может быть усилен гипоксией. Гипокалиемия может также усилиться при сопутствующем лечении другими препаратами, способными вызвать гипокалиемию, например, производными ксантина, стероидами и диуретиками. Рекомендовано применение с осторожностью при лечении пациентов с нестабильной астмой, если возможно применение ряда так называемых «спасательных» бронходилататоров. В таких случаях рекомендован мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Ингаляция формотерола может привести к повышению уровня глюкозы в крови. По этой причине пациентам с сахарным диабетом необходим тщательный контроль уровня глюкозы в крови.
При планировании анестезии галогенированными анестетиками следует убедиться в том, что препарат не применялся в течение, по меньшей мере, 12 часов до начала анестезии, поскольку существует риск сердечной аритмии.
Как и в случае со всеми другими ингаляционными препаратами, содержащими кортикостероиды, препарат следует с осторожностью применять пациентам с активным или неактивным туберкулёзом легких, а также пациентам с грибковыми и вирусными инфекциями дыхательных путей.
Не рекомендуется резко приостанавливать лечение препаратом .
Если пациент считает лечение неэффективным, то следует обратиться за медицинской помощью. Более интенсивное применение «спасательных» бронходилататоров указывает на ухудшение состояния и требует пересмотра лечения астмы. Внезапное и прогрессирующее ухудшение контроля астмы или ХОБЛ является потенциально опасным для жизни, и пациент должен быть подвергнут срочному медицинскому обследованию. В случае подозрений на инфекцию следует оценить необходимость увеличения интенсивности лечения ингаляционными или пероральными кортикостероидами или лечения антибиотиками.
Лечение препаратом не следует начинать во время обострения, а также значительного или острого ухудшения астмы. Во время лечения препаратом ® возможны серьезные связанные с астмой неблагоприятные явления и обострения. Пациентам следует предложить продолжить лечение и обратиться к врачу, если симптомы астмы остаются неконтролируемыми, или ситуация с симптомами ухудшается после начала применения препарата .
Как и в случае применения других ингаляционных препаратов, после применения данного препарата возможен парадоксальный бронхоспазм с немедленным усилением хрипов и частоты дыхания. В таких случаях необходимо немедленное применение быстродействующего ингаляционного бронхолитика. Применение препарата необходимо немедленно прекратить, пациент должен пройти медицинское обследование, при необходимости следует начать альтернативное лечение.
Препарат не следует применять в качестве первоочередного лечения астмы.
Для купирования острых приступов астмы пациентам необходимо постоянно иметь при себе быстродействующий бронходилататор, как при использовании для поддерживающей и вспомогательной терапии, так и при использовании исключительно в качестве поддерживающей терапии.
Пациентам следует указать на необходимость применения препарата ежедневно в соответствии с назначением, причём даже при отсутствии симптомов. Облегчающие дыхание ингаляции препарата следует учитывать в отношении симптомов астмы, однако они не предназначены для регулярного профилактического применения, например, перед тренировками. Для такого применения следует рассмотреть возможность использования отдельного быстродействующего бронходилататора.
После установления контроля над симптомами астмы следует рассмотреть возможность постепенного снижения дозы препарата . Важен регулярный пересмотр состояния пациента после уменьшения количества принимаемого препарата. Следует применять минимальную эффективную дозу препарата .
Системные эффекты могут проявляться при применении любого ингаляционного кортикостероида, особенно в высоких дозах и при назначении продолжительный период времени. Такие эффекты значительно менее вероятны при применении ингаляционных кортикостероидов, чем при применении пероральных кортикостероидов. Возможные системные эффекты: синдром Кушинга, кушингоидные признаки, подавление функции коры надпочечников (адренальная супрессия), сокращение минеральной плотности костей, задержка роста у детей и подростков, катаракта и глаукома, реже — ряд психологических или поведенческих эффектов, включая психомоторную гиперактивность, нарушения сна, тревожность, депрессию или агрессию (особенно у детей).
По этой причине важен регулярный контроль состояния пациента, а также снижение дозы ингаляционных кортикостероидов до самой низкой дозы, обеспечивающей эффективный контроль астмы.
Фармакокинетические данные однократной дозы показали, что применение препарата со спейсерным устройством AeroChamber Plus ® по сравнению с применением стандартного устройства не увеличивает общее системное воздействие формотерола и уменьшает системное воздействие беклометазона-17- монопропионата, кроме того, имеет место увеличение уровня неизмененного беклометазона дипропионата, попадающего в системный кровоток из легких; тем не менее, общее системное воздействие беклометазона дипропионата в сочетании с его активным метаболитом не меняется, и поэтому риск системных эффектов при применении препарата со спейсерным устройством не увеличивается.
Продолжительное лечение пациентов высокими дозами ингаляционных кортикостероидов может вызвать супрессию надпочечников и острый адреналовый криз. Дети в возрасте младше 16 лет, принимающие/вдыхающие дозы беклометазона дипропионата, превышающие рекомендованные, подвержены особому риску. Поэтому препарат не рекомендован для применения детьми и подростками младше 18 лет пока не будут получены дополнительные данные по его применению для детей в возрасте 12–17 лет. Ситуации, потенциально способные вызвать острый адреналовый криз, охватывают травмы, хирургические вмешательства, инфекции или любое быстрое снижение дозировки препарата. Проявляющиеся симптомы, как правило, неопределённые и могут включать анорексию, боль в животе, снижение массы тела, усталость, головную боль, тошноту, рвоту, гипотензию, снижение степени осознанности, гипогликемию и судороги. Следует рассмотреть необходимость дополнительной поддержки системными кортикостероидами во время стрессов или запланированных хирургических вмешательств.
С осторожностью следует переводить пациента на препарат , в частности, при наличии оснований полагать, что функция надпочечников нарушена из-за предшествующего лечения системными стероидами.
Пациенты, переходящие с пероральных кортикостероидов на ингаляционные, могут быть подвержены риску нарушения резерва надпочечников на протяжении значительного периода времени. Пациенты, которым были необходимы высокие дозы кортикостероидов в качестве экстренного лечения в прошлом или которые получали длительное лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов, также могут быть подвержены данному риску. Такую вероятность остаточных нарушений всегда следует иметь в виду в чрезвычайных и отдельных других ситуациях, способных вызвать стресс; следует рассмотреть целесообразность надлежащего лечения кортикостероидами. В зависимости от степени нарушения функции надпочечников перед отдельными процедурами может потребоваться консультация специалиста.
Пневмония у пациентов с ХОБЛ
У пациентов, получавших ингаляционные кортикостероиды, отмечено повышение заболеваемости пневмонией, в том числе госпитальной. Не существует убедительных клинических доказательств внутриклассовых различий в величине риска пневмонии среди ингаляционных кортикостероидов. Врачи должны оставаться бдительными для возможного развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, поскольку клинические особенности таких инфекций перекрываются с симптомами обострения ХОБЛ. Факторы риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ включают курение, пожилой возраст, низкий индекс массы тела (ИМТ) и тяжелая форма ХОБЛ.
Пациентам следует указать на то, что препарат содержит небольшое количество этанола (приблизительно 7 мг на дозу); однако в обычных дозах количество этанола незначительное и не влечёт за собой риска для пациентов.
Пациентам следует указать на необходимость полоскания рта водой или чистки щёткой после вдыхания назначенной дозы препарата в целях снижения риска инфекции кандидоза полости рта.
Зрительные расстройства
О нарушении зрения может быть сообщено при применении системных и местных кортикостероидов. Если у пациента появляются такие симптомы, как помутнение зрения или другие зрительные нарушения, пациент должен быть направлен к офтальмологу для оценки возможных причин, которые могут включать катаракту, глаукому или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (CSCR), о которых сообщалось после применения системных и местных кортикостероидов.

Лекарственные взаимодействия

Фармакокинетическое взаимодействие
Беклометазона дипропионат подвергается очень быстрому метаболизму посредством ферментов эстеразы.
Беклометазон в меньшей степени зависит от метаболизма CYP3A, чем некоторые другие кортикостероиды, и в целом взаимодействия маловероятны; однако возможность системных эффектов с одновременным использованием сильных ингибиторов CYP3A (например, ритонавир, кобицистат) не может быть исключена, поэтому следует проявлять осторожность и проводить соответствующий мониторинг.
Фармакодинамическое взаимодействие
Пациентам с астмой следует избегать применения бета-блокаторов (включая глазные капли). При назначении бета-блокаторов по веским причинам действие формотерола будет снижено или устранено.
С другой стороны, при совместном применении с другими бета-адренергическими препаратами возможны потенциально аддитивные эффекты, поэтому необходимо с осторожностью применять теофиллин или другие бета-адренергические препараты одновременно с формотеролом.
Одновременное применение с хинидином, дизопирамидом, прокаинамидом, фенотиазинами, антигистаминными препаратами, ингибиторами моноаминоксидазы и трициклическими антидепрессантами может вызвать удлинение интервала QTc и увеличить риск развития желудочковой аритмии.
Кроме того, L-допа, L-тироксин, окситоцин и алкоголь могут ухудшить переносимость бета2-адреномиметиков сердцем.
Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы, включая средства с аналогичными свойствами, такими как фуразолидон и прокарбазин, может ускорить гипертензивные реакции.
Существует повышенный риск аритмий у пациентов, параллельно подвергаемых анестезии галогенированными углеводородами.
Одновременное применение с производными ксантина, стероидами или диуретиками может усиливать возможное гипокалиемическое действие бета2-адреномиметиков. Гипокалиемия способна усугублять склонность к аритмии у пациентов, получающих сердечные гликозиды.
Препарат содержит небольшое количество этанола. Существует теоретическая возможность его взаимодействия при применении особо чувствительными пациентами, принимающими дисульфирам или метронидазол.

Почечная недостаточность

Данные касательно применения у пациентов с нарушениями функции почек или печени отсутствуют.

Печеночная недостаточность

Данные касательно применения у пациентов с нарушениями функции почек или печени отсутствуют.

Беременность

Значимые клинические данные по применению препарата беременными женщинами отсутствуют. Сочетания беклометазона дипропионата и формотерола продемонстрировали доказательства токсичности на репродуктивную функцию при системном воздействии. Из-за токолитического действия бета2-адренергических средств в процессе родов может потребоваться специальная помощь. Формотерол не рекомендуется к применению во время беременности, в частности, в конце беременности или во время родового акта; исключение представляют случаи отсутствия альтернативных утвержденных способов лечения.
Препарат разрешен к применению во время беременности, если ожидаемая польза превосходит потенциальные риски применения препарата.

Кормление грудью

Отсутствуют значимые клинические данные касательно применения препарата в период кормления грудью.
Беклометазона дипропионат, как и другие кортикостероиды, проникает в грудное молоко.
На данный момент точно неизвестно, проникает ли формотерол в грудное молоко.
Применение препарата кормящими женщинами рекомендовано только в том случае, если ожидаемая польза превосходит возможные риски.

Побочные реакции

Инфекционные заболевания фарингит, кандидоз полости рта, пневмония у пациентов с ХОБЛ грипп, грибковые инфекции полости рта, кандидоз полости рта, кандидоз пищевода, вульвовагинальный кандидоз, гастроэнтерит, синусит, ринит, пневмония*
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
гранулоцитопения. тромбоцитопения
Нарушения со стороны иммунной системы
аллергический дерматит реакции повышенной чувствительности, включая эритему, отёки губ, лица, глаз и глотки
Нарушения со стороны эндокринной системы
супрессия надпочечников
Нарушения питания и обмена веществ
гипокалиемия, гипергликемия
Психические нарушения возбужденное состояние психомоторная гиперактивность, нарушения сна, тревожность, депрессия, агрессия, изменения поведения (преимущественно у детей).
Нарушения со стороны нервной системы
головная боль. тремор, головокружение
Нарушения со стороны органа зрения
глаукома, катаракта помутнение зрения
Нарушения со стороны органа слуха и равновесия отосальпингит
Нарушения сердечной деятельности сердцебиение, удлинение интервала QT, изменения на электрокардиограмме, тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция предсердий *. желудочковые экстрасистолы, стенокардия.
Нарушения со стороны сосудов гиперемия, приливы крови
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
дисфония кашель, продуктивный кашель, раздражения горла, астматический приступ. парадоксальный бронхоспазм диспноэ, обострение астмы
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
диарея, сухость во рту, диспепсия, дисфагия, чувство жжения на губах, тошнота, дисгевзия
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
зуд, сыпь, гипергидроз, крапивница ангионевротический отёк
Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани мышечный спазм, миалгия замедление роста у детей и подростков
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
нефрит
Общие расстройства и нарушения в месте введения
периферический отёк
Отклонения от нормы, выявленные в лабораторных исследованиях повышение уровня C-реактивного белка, увеличение числа тромбоцитов, увеличение уровня свободных жирных кислот, увеличение уровня инсулина в крови, увеличение количества кетоновых тел в крови, снижение уровня кортизола в крови*. повышение артериального давления, снижение артериального давления уменьшение плотности костей
*Об одном несерьезном случае пневмонии сообщалось в отношении одного пациента, применявшего препарат в базовом клиническом испытании с участием пациентов с ХОБЛ. Другие побочные реакции, наблюдавшиеся при применении препарата в клинических испытаниях ХОБЛ: снижение уровня кортизола в крови и фибрилляция предсердий.

Показания, cпособ применения, дозировки

Астма
не предназначен для первоначального лечения астмы. Подбор дозы компонентов, входящих в состав , происходит индивидуально и в зависимости от степени тяжести заболевания. Это следует учитывать не только после начала лечения комбинированными лекарственными препаратами, но также и при корректировке дозы. Если конкретному пациенту требуется сочетание доз, отличающееся от имеющихся в комбинированном ингаляторе, то следует назначить соответствующие дозы бета2-агонистов и/или кортикостероидов в отдельных ингаляторах.
Беклометазона дипропионат в препарате характеризуется распределением микронизированных частиц по размеру, в результате чего оказывается более сильное действие, чем действие лекарственных форм беклометазона дипропионата с распределением немикронизированных частиц по размеру (100 микрограммов беклометазона дипропионата микронизированного в препарате эквивалентны 250 микрограммам беклометазона дипропионата в лекарственной форме с немикронизированными частицами). По этой причине общая суточная доза беклометазона дипропионата, назначаемого в препарате , должна быть ниже общей суточной дозы беклометазона дипропионата, назначенного в лекарственной форме немикронизированных частиц беклометазона дипропионата.
Это следует учитывать при переводе пациента с лекарственной формы с немикронизированными частицами беклометазона дипропионата на препарат ; дозировка беклометазона дипропионата должна быть ниже и подлежит корректировке в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
Существует два варианта лечения:
А. Поддерживающая терапия: принимается как регулярное поддерживающее лечение в сочетании с применением быстродействующего бронходилататора по мере необходимости.
B. Поддерживающая и вспомогательная терапия: принимается как регулярное поддерживающее лечение и по мере необходимости для устранения симптомов астмы.
A. Поддерживающая терапия
Пациентам следует указать на необходимость постоянного наличия их быстродействующего бронходилататора для экстренного применения.
Рекомендации по дозировке для взрослых в возрасте 18 лет и старше
Одна или две ингаляции два раза в день.
Максимальная суточная доза составляет 4 ингаляции.
B. Поддерживающая и вспомогательная терапия
Пациенты принимают свою суточную поддерживающую дозу препарата и дополнительно принимают препарат по мере необходимости для устранения симптомов астмы. Пациентам следует указать на необходимость постоянного наличия препарата для экстренного применения.
Следует рассмотреть необходимость поддерживающей и вспомогательной терапии препаратом для пациентов с:
• не полностью контролируемой астмой и при необходимости вспомогательной терапии
• обострениями астмы в прошлом, потребовавшими медицинского вмешательства.
Необходимо тщательно отслеживать дозозависимые неблагоприятные эффекты у пациентов, которые часто принимают большое количество ингаляций препарата по мере необходимости.
Рекомендации по дозировке для взрослых в возрасте 18 лет и выше
Рекомендуемая поддерживающая доза: 1 ингаляция два раза в день (одна ингаляция утром и одна ингаляция вечером).
Пациенты могут применять 1 дополнительную ингаляцию по мере необходимости в ответ на симптомы. Если через несколько минут симптомы сохраняются, то следует сделать дополнительную ингаляцию.
Максимальная суточная доза — 8 ингаляций.
Пациентам, которым необходимы ежедневные «спасательные» ингаляции, настоятельно рекомендуется обратиться за консультацией к врачу. Диагноз астмы следует подвергнуть пересмотру, следует также рассмотреть необходимость поддерживающей терапии.
Пациентам следует регулярно обращаться к врачу для поддержания оптимальной дозировки препарата , дозировку следует изменять только по рекомендации врача. Дозу следует титровать до минимальной дозы, обеспечивающей эффективный контроль над симптомами. После установления контроля над симптомами на минимальной рекомендуемой дозе следующим шагом может быть тест на одиночный ингаляционный кортикостероид.
Пациентам следует порекомендовать принимать препарат каждый день даже при отсутствии симптомов.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Рекомендации по дозировке для взрослых в возрасте 18 лет и старше:
Две ингаляции два раза в день.

Применение у детей

Безопасность и эффективность препарата для детей и подростков младше 18 лет не установлена. Отсутствуют данные по применению препарата для детей младше 12 лет. Имеются лишь ограниченные данные по его применению для детей в возрасте 12–17 лет. По этой причине препарат не рекомендован для применения детьми и подростками младше 18 лет, пока не будут получены дополнительные данные.