B01AB01 Натрий гепарині (Heparin)

Қолдану көрсеткіштері

– тромбоэмболияның алдын алу; – веноздық және артериялық тромбоэмболияларды антикоагулянттық препарат ретінде емдеу (миокард инфарктісін ерте емдеуді және тұрақсыз стенокардияны қоса алғанда); – экстракорпоральды қанайналым үдерісінде қанның ұюының профилактикасы (мысалы, жасанды қанайналым аппараты мен гемодиализді қолданған кезде).

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

- гепаринге немесе препараттың басқа да компоненттеріне жоғары сезімталдық; - анамнезінде белгілі немесе клиникалық бақылауларға негізделген гепарин-индуцирленген иммундық тромбоцитопения II типі; - қан кету белгілері немесе қан кету қаупінің жоғары болуы; - септикалық эндокардит; - спинальды немесе эпидуральды анестезия, люмбальды пункция; Тромбоэмболияның профилактикалық емес, терапевтік дозаларында гепарин қабылдап жүрген пациенттерге жоспарлы хирургиялық араласулар кезінде аймақтық анестезия және люмбальды пункция жасауға болмайды. Бұдан бөлек, мұндай пациенттерге эпидуральды катетерлер орнатуға болмайды. Эпидуральды немесе спинальды катетерді орнату немесе алып тастау тек пайдасы қауіптен басым болған жағдайда ғана жүргізілуі тиіс. - тамыр зақымдалуы мүмкін аурулар, мысалы: асқазан-ішек жолының ойықжаралық зақымданулары, диастолалық артериялық қысымы 105 мм сын.бағ. жоғары артериялық гипертензия, бассүйекішілік қан кету; ОЖЖ зақымдануы немесе нейрохирургиялық араласулар, бассүйекішілік артериялық аневризма, ретинопатиялар (соның ішінде диабеттік ретинопатия), шыны тәрізді денеге қан кету; офтальмологиялық хирургиялық араласулар; - геморрагиялық диатезбен жүретін ағза зақымданулары; - препараттың құрамында бензил спирті болғандықтан, оны жаңа туған нәрестелерге, әсіресе мерзімінен бұрын туған жаңа туғандарға ( «тұншығу» синдромы) қолдануға қарсы көрсетілген.

Қауіпсіздік шаралары

Гепаринді қан кету қаупі бар пациенттерге сақтықпен тағайындау керек. Тромбоциттер функциясына немесе қан ұю жүйесіне әсер ететін препараттарды, әдетте, гепаринмен біріктіре қолданбайды. Спинальды немесе эпидуральды гематома түзілу қаупіне байланысты, ол ұзаққа созылатын немесе қайтымсыз салдануға алып келуі мүмкін, гепариннің профилактикалық дозаларын қабылдайтын пациенттерде спинальды немесе эпидуральды анестезияны, сондай-ақ спинальды пункцияны қолданғанда сақтық сақтау ұсынылады. Қауіп эпидуральды немесе спинальды катетерлерді анестезия үшін қолданғанда және гемостазға әсер ететін препараттарды (мысалы, стероидты емес қабынуға қарсы дәрілер (СЕҚҚП), тромбоциттер агрегациясы тежегіштері немесе антикоагулянттар) бір мезгілде қолданғанда, сондай-ақ травмалық немесе қайталама пункция кезінде артады. Профилактикалық дозадағы гепариннің соңғы енгізілуі (тәулігіне ≤15000 ХБ гепарин) мен эпидуральды немесе спинальды катетерді орнату немесе алып тастау арасындағы интервалды анықтағанда бұйымның сипаттамаларын және пациенттің жағдайын ескеру қажет. Эпидуральды немесе спинальды катетерді гепариннің соңғы енгізілгенінен кейін кемінде 4–6 сағаттан соң орнату немесе алып тастау керек, ал келесі дозаны процедурадан кейін кемінде 1 сағат өткен соң енгізу қажет. Емдік дозадағы гепариннің соңғы енгізілуінен кейінгі интервалды (тәулігіне >15000 ХБ гепарин) анықтағанда эпидуральды немесе спинальды катетерді гепаринді көктамыр ішіне енгізгеннен кейін кемінде 4–6 сағаттан соң немесе гепаринді тері астына енгізгеннен кейін 8–12 сағаттан соң орнату немесе алып тастау керек, ал кейінгі дозаны операция аяқталғанша немесе одан кейін кемінде 1 сағат өткен соң ғана енгізу қажет. Эпидуральды немесе спинальды анестезия аясында антикоагулянт енгізу қажет болған жағдайда неврологиялық бұзылыстардың кез келген белгілері мен симптомдарының (арқа ауруы, сенсорлық және моторлық жетіспеушілік (төменгі аяқтардағы ұю және әлсіздік), ішек немесе қуық функциясының бұзылуы) пайда болуын мұқият бақылау керек. Пациенттерге осындай белгілердің кез келгені пайда болғанда дәрігерге немесе мейірбикеге дереу хабарлау қажеттілігі туралы айту керек. Эпидуральды немесе спинальды қан құйылу белгілеріне күдік туған кезде жұлынды декомпрессиялауды қоса, диагностика мен емдеуді дереу бастау қажет. Гепаринді бұлшықет ішіне енгізбеу керек, сондай-ақ бұлшықет ішіне инъекция жасаудан қан кету қаупіне байланысты аулақ болу қажет. Гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (ГИТ) Иммундық гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (II тип) даму қаупіне байланысты емдеуді бастар алдында және емдеу барысында тромбоциттер санын бақылау қажет. Тромбоцитопения дамыған жағдайда емдеуді дереу тоқтату керек. Тромбоциттер саны әдетте емдеу тоқтатылғаннан кейін 2–4 апта ішінде қалыпқа келеді. Гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (II тип) жағдайында гепариннің орнына төмен молекулалы гепаринді қолдануға болмайды. Гиперкалиемия Гепарин бүйрекүсті бездерінің альдостерон секрециясын тежей алады, бұл әсіресе қант диабеті бар және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, бұрыннан бар метаболикалық ацидоз, плазмадағы калий деңгейінің жоғары болуы, калийжинақтаушы диуретиктер қабылдау және ұзақ уақыт емделу жағдайында гиперкалиемияға алып келуі мүмкін. Қауіп тобына кіретін пациенттерде гепаринмен емдеуді бастар алдында және емдеу барысында плазмадағы калий деңгейін анықтау керек. Гепаринмен байланысты гиперкалиемия әдетте емдеуді тоқтатқаннан кейін басылады, дегенмен өмір сапасын жақсартатыны дәлелденген басқа да емдік шараларды (мысалы, калий тұтынуды азайту, калий деңгейіне әсер етуі мүмкін басқа препараттарды тоқтату) қарастыру қажет. Гепаринді төмендегі жағдайларда қолданбау керек: - қан кету қаупі бар обыр ісігіне күдік болғанда; - бүйректе немесе несепағарларда тас болғанда; - созылмалы алкоголизмде; - жүктілік кезінде, әсіресе ұзақ қолданғанда; Қан кету қаупі бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде және қарт пациенттерде (әсіресе әйелдерде) жоғары. Гепаринді қолдану аясында тромбоэмболиялық асқынулар дамыған жағдайда гепарин-индуцирленген тромбоцитопения II типінің даму мүмкіндігін бағалау және тромбоциттер санын анықтау қажет. Гепаринді балаларға, бүйрек және/немесе бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерге, сондай-ақ тромбоэмболияның профилактикасы үшін («төмен дозамен» емдеу) қолданғанда қан ұю жүйесін мұқият мониторингілеу және бақылау қажет. Тәулігіне 22500 ХБ гепариннен артық дозалар алатын пациенттерде жарақат алу мүмкіндігін болдырмау қажет. Гепарин қолдану гиперменореяның дамуына ықпал етуі мүмкін. Әдеттен тыс күшті немесе ацикликалық жатырлық қан кету кезінде арнайы емдеуді талап ететін басқа органикалық бұзылыстарды қосымша гинекологиялық тексеру арқылы жоққа шығару қажет. Зертханалық диагностикалық тесттер Гепаринмен емдеу әрдайым активтендірілген ішінара тромбопластин уақытының (АЧТВ) және тромбоциттер санының мониторингімен қатар жүруі тиіс. Тромбоциттер санын: - гепаринмен емдеуді бастар алдында; - гепаринмен емдеудің алғашқы тәулігі ішінде; - кейін алғашқы 3 апта ішінде әр 3–4 күн сайын; - емдеу соңында анықтау қажет. Гепарин эритроциттердің тұну жылдамдығы (ЭТЖ), эритроциттердің резистенттілігі және комплемент байланыстыру реакциялары сияқты зертханалық тест нәтижелеріне әсер етіп, дұрыс емес нәтижелерге алып келуі мүмкін. Гепарин протромбин уақытына әсер етуі мүмкін, бұл кумарин туындыларының дозасын таңдағанда ескерілуі тиіс. Гепарин аясында қалқанша без функциясын анықтау тесттері трийодтирониннің (Т3) және тироксиннің (Т4) жалған жоғары деңгейін көрсетуі мүмкін. Гепарин қант диабеті, бүйрек жеткіліксіздігі бар немесе қан сарысуындағы калий деңгейін арттыратын препараттарды қабылдайтын қауіп тобындағы пациенттерде сарысудағы калий деңгейіне әсер етуі мүмкін.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Гепариннің антикоагулянттық әсері қан ұю жүйесіне әсер ететін басқа препараттармен бір мезгілде қолданғанда күшеюі мүмкін, бұл қан кету қаупін арттырады. Оларға тромбоциттер функциясын басатын препараттар (мысалы, ацетилсалицил қышқылы, тиклопидин, клопидогрел, жоғары дозалы дипиридамол, басқа стероидты емес қабынуға қарсы препараттар (СЕҚҚП), соның ішінде фенилбутазон, индометацин, сульфинпиразон, гликопротеин IIb/IIIa рецепторлары антагонистері және селективті серотонинді кері қармау тежегіштері (СИОЗС)), сондай-ақ тромболитикалық препараттар, К витамині антагонистері, протеин С және тікелей тромбин тежегіштері, пенициллиннің жоғары дозалары және декстрандар жатады. Бұл препараттардың комбинациясын болдырмаған жөн немесе тек мұқият медициналық бақылаумен қолдану керек. Цитостатиктер Антикоагулянттық әсерді күшейтуі мүмкін, доксорубицин гепариннің әсерін әлсіретуі ықтимал. Нитроглицерин (көктамыр ішіне енгізгенде) Клиникалық тұрғыдан маңызды тиімділіктің төмендеуі мүмкін. Нитроглицерин инфузиясын тоқтатқаннан кейін АЧТВ кенет жоғарылауы мүмкін. Егер гепарин нитроглицерин инфузиясы кезінде тағайындалса, АЧТВ-ны мұқият бақылап, гепарин дозасын түзету қажет. Аскорбин қышқылы, антигистаминдік препараттар, жүрек гликозидтері, тетрациклиндер, никотинді шамадан тыс қолдану Гепариннің әсерін тежуі мүмкін. Плазма ақуыздарымен байланысатын препараттар (мысалы, пропранолол) Гепарин бұл препараттарды ақуызбен байланыстан ығыстырып, олардың әсерін күшейтуі мүмкін. Қан сарысуындағы калий деңгейін арттыратын препараттар Гепаринмен бір мезгілде тек мұқият медициналық бақылаумен ғана тағайындалуы тиіс. Сілтілік реакциялы дәрілік препараттар (мысалы, трициклді психотроптық препараттар, антигистаминдік препараттар немесе хинин) Гепарин аталған препараттармен тұздар түзеді, бұл олардың өзара әсерін әлсіретуге алып келеді.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Қан кету қаупі бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде және қарт пациенттерде (әсіресе әйелдерде) жоғары. Гепаринді балаларға, бүйрек және/немесе бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерге, сондай-ақ тромбоэмболияның профилактикасы үшін («төмен дозамен» емдеу) қолданғанда қан ұю жүйесін мұқият мониторингілеу және бақылау қажет.

Бауыр жеткіліксіздігі

Гепаринді балаларға, бүйрек және/немесе бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерге, сондай-ақ тромбоэмболияның профилактикасы үшін («төмен дозамен» емдеу) қолданғанда қан ұю жүйесін мұқият мониторингілеу және бақылау қажет.

Жүктілік

Препаратты жүктілік кезінде тек маманның бақылауымен қолдануға болады. Бүгінгі күнге дейін гепаринді жүктілік кезінде тағайындау салдарынан ұрықта даму ақауларының пайда болу мүмкіндігін немесе гепариннің эмбрио- немесе фетотоксикалық әсерін көрсететін деректер жоқ. Гепарин плацента арқылы өтпейді және клиникалық қажеттілік болған жағдайда жүктілік кезеңінің барлығында қолданылуы мүмкін. Дегенмен, босану кезінде және эпидуральды анестезия аясында қан кету, өздігінен түсік жасау қаупінің жоғары болуы туралы деректер бар. Спинальды немесе эпидуральды гематома түзілу қаупіне байланысты нейроаксиальды аналгезия жүргізгенде гепариннің емдік дозаларын қолдануға болмайды. Жүктілерде гепариннің емдік дозасын соңғы рет енгізу мен эпидуральды анестезия жүргізу арасындағы интервал гепаринді көктамыр ішіне енгізгеннен кейін кемінде 4–6 сағатты немесе гепаринді тері астына енгізгеннен кейін 8–12 сағатты құрауы тиіс. Гепариннің профилактикалық дозасын соңғы рет енгізу мен инені немесе катетерді орнату арасындағы интервал кемінде 4–6 сағат болуы керек. Жүктілік кезінде гепаринді ұзақ қолдану остеопороздың дамуына алып келуі мүмкін. Бензил спирті плацента арқылы өте алатындықтан, бұл дәрілік препаратты жүктілік кезінде қолданудан аулақ болған жөн.

Емізу

Гепарин емшек сүтімен бөлінбейді.

Жағымсыз әсерлері

«Жиі: - қан кету; - гематомалар; - эритема; - бауыр ферменттерінің белсенділігінің жоғарылауы; - лактатдегидрогеназа (ЛДГ), липаза немесе калий мөлшерінің жоғарылауы; - инъекция орнындағы реакциялар (индурация, қызару, түсінің өзгеруі және ұсақ гематомалар). Жиі емес: - тромбоцитопения, соның ішінде иммундық емес гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (I тип); - анафилактикалық реакция, бронхоспазм мен артериялық қысымның төмендеуін қоса; - гепарин-индуцирленген тромбоцитопения (II тип); - ангионевротикалық ісінуді қоса, жергілікті немесе жүйелік гиперсезімталдық реакциялары; - калий деңгейінің жоғарылауы; - тері некрозы; - бөртпе (эритематозды, жайылған, макулярлы, макулопапулезді, папулезді және қышитын бөртпені қоса); - есекжем; - қышыну; - өтпелі алопеция; - остеопороз (ұзақ қолданғанда); - ұзаққа созылатын және ауыратын эрекция; - АЧТВ-ның (активтендірілген ішінара тромбопластин уақытының) ұзаруы. Өте сирек: - әсіресе бұған дейін гепарин алған пациенттерде анафилактикалық шок; - тамырлардың түйілуі.»

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

«Тромбоэмболияның профилактикасы («төмен дозамен» емдеу) Препаратты енгізудің ұсынылатын жолы – тері астына. Дозаны таңдауға қатысты жалпы ұсынымдар төменде келтірілген. Операцияға дейін және одан кейін тромбоэмболияның профилактикасы Операцияға дейін: операция басталуынан 2 сағат бұрын 5000–7500 ХБ гепарин тері астына. Операциядан кейін: тромбоз қаупіне байланысты әдетте пациент өздігінен белсенділігін қалпына келтіргенге дейін немесе К витамині антагонистері жеткілікті тиімді болғанға дейін 8–12 сағат сайын 5000 ХБ гепарин немесе 12 сағат сайын 7500 ХБ тері астына енгізіледі. Кейбір жағдайларда дозаны түзету үшін қан ұю жүйесінің көрсеткіштерін анықтау қажет болуы мүмкін. Хирургиялық емес емдеу әдістерін қолданғанда тромбоэмболияның профилактикасы (мысалы, ұзақ уақыт төсектік режимді қажет ететін пациенттер, тромбоз қаупі жоғары пациенттер немесе тромбоз қаупі жоғары аурулары бар пациенттер) Тромбоз қаупіне байланысты әдетте 8–12 сағат сайын 5000 ХБ гепарин немесе 12 сағат сайын 7500 ХБ тері астына енгізіледі. Дозаны пациенттің коагуляциялық статусының көрсеткіштеріне, қан ұю жүйесінің белсенділігіне және жеке тромбоз қаупіне сәйкес түзету қажет. Веноздық және артериялық тромбоэмболияны емдеу Қан тамырларында тромбтар болған жағдайда үзіліссіз көктамырішілік енгізу ұсынылады. Ересектер Алдымен 5000 ХБ гепарин көктамыр ішіне болюстік инъекция түрінде, кейін инфузиялық сорғыны пайдалана отырып, сағатына 1000 ХБ гепарин үзіліссіз көктамырішілік инфузия жүргізіледі. Балалар Алдымен дене салмағының әр кг-на 50 ХБ гепарин, кейін сағатына 1 кг салмаққа 20 ХБ гепарин енгізіледі. Үзіліссіз көктамырішілік инфузия жүргізу мүмкін болмаған жағдайда, гепарин тері астына енгізілуі мүмкін, бұл кезде тәуліктік доза 2–3 тері астына инъекцияға бөлінеді (мысалы, әр 12 сағат сайын 10000–12500 ХБ гепарин), терапевтік әсерді мұқият бақылау қажет. Әдетте емді бақылау және дозаны түзету АЧТВ мәндеріне сәйкес жүргізіледі, олар қалыпты мәннен 1,5–2,5 есе жоғары болуы тиіс. Үзіліссіз инфузия кезінде АЧТВ бастапқы емнің басталуынан кейін 1–2 сағаттан соң, 6 сағаттан, 12 сағаттан және 24 сағаттан соң анықталуы ұсынылады. Тері астына енгізгенде көрсеткіштерді екінші дозаны тағайындағаннан кейін 6 сағаттан соң анықтау қажет. Веноздық тромбоэмболияны емдеу Алдымен 5000 ХБ гепарин көктамыр ішіне болюстік инъекция түрінде, кейін инфузиялық сорғыны пайдалана отырып, сағатына 1000 ХБ гепарин үзіліссіз инфузия жүргізіледі. Дозаны АЧТВ мәндеріне сәйкес түзету қажет, олар бақылау мәнінен 1,5–2,5 есе жоғары болуы тиіс. Мұндай АЧТВ деңгейіне емнің алғашқы 24 сағаты ішінде қол жеткізілуі тиіс. Емді кем дегенде 4 күн бойы немесе ішке тағайындалатын антикоагулянттардың жеткілікті әсеріне қол жеткізілгенге дейін жалғастыру қажет. Тұрақсыз стенокардияны немесе Q тісшесіз миокард инфарктісін емдеу Бастапқы доза 5000 ХБ гепарин көктамыр ішіне болюстік инъекция түрінде, кейін сағатына 1000 ХБ гепарин үзіліссіз инфузия. Дозаны АЧТВ мәндеріне сәйкес түзету қажет, олар бақылау мәнінен 1,5–2,5 есе жоғары болуы тиіс. Гепаринді кем дегенде 48 сағат енгізу керек. Фибринге спецификалық емес тромболитикалық препараттармен (мысалы, r-tPA) тромболизис жүргізгенде жедел миокард инфарктісін емдеуде көмекші терапия Бастапқы доза 5000 ХБ гепарин көктамыр ішіне болюстік инъекция түрінде, кейін сағатына 1000 ХБ гепарин көктамырішілік инфузия. Дозаны АЧТВ мәндеріне сәйкес түзету қажет, олар бақылау мәнінен 1,5–2,5 есе жоғары болуы тиіс. Гепаринді 48 сағат бойы енгізу қажет. Фибринге спецификалық емес тромболитикалық препараттар тағайындалғанда тері астына әр 12 сағат сайын 12500 ХБ гепарин енгізуге болады, бірінші дозаны тромболизис басталғаннан кейін 4 сағаттан соң енгізу керек (мысалы, стрептокиназа). Гепарин дозасы қолданылатын тромболитикалық препаратқа байланысты, тромболитикалық препараттың қолдану жөніндегі нұсқаулығына сәйкес әрекет ету қажет. Қан ұю жүйесінің көрсеткіштерін дәл анықтау өте маңызды! Экстракорпоральды қанайналым үдерісінде қолдану Гемодиализ Доза ұю жүйесінің жағдайы мен қолданылатын аппарат түріне байланысты жеке таңдалады. Жасанды қанайналым аппараты Доза жасанды қанайналым аппаратының түріне және операция ұзақтығына байланысты жеке таңдалады.»

Балаларда қолданылуы

«Ерте жастағы балаларға (3 жасқа дейін) препаратты кумуляцияға байланысты бір аптадан артық қолдануға болмайды. Құрамында бензил спирті болғандықтан, препаратты жаңа туған нәрестелерде, әсіресе мерзімінен бұрын туған жаңа туғандарда ( «тұншығу» синдромы) қолдануға болмайды.»