B01AB01 Гепарин натрия (Heparin)

Показания к применению

– профилактика тромбоэмболий;
– лечение венозных и артериальных тромбоэмболий в качестве антикоагулянтного препарата (включая раннее лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии);
– профилактика свертывания крови в процессе экстракорпорального кровообращении (например, при использовании аппарата искусственного кровообращения и гемодиализа).

Клинические протоколы:

Противопоказания

- гиперчувствительность к гепарину или к другим компонентам препарата;
- гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения II типа, как известная из анамнеза, так и предполагаемая на основании клинических наблюдений;
- признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения;
- септический эндокардит;
- спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция;
Пациентам, получающим гепарин в терапевтических, а не в профилактических дозах, противопоказаны локорегиональная анестезия и люмбальная пункция при выполнении плановых хирургических вмешательств. Кроме того, таким пациентам противопоказана установка эпидуральных катетеров. Установку либо удаление эпидурального или спинального катетера следует проводить только в том случае, когда польза превышает риск.
- заболевания, при которых возможны повреждения сосудов, например: язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертензия с диастолическим артериальным давлением более 105 мм рт.ст., внутричерепное кровотечение; повреждения ЦНС или нейрохирургические вмешательства, внутричерепная артериальная аневризма, ретинопатии (в том числе диабетическая ретинопатия), кровотечение в стекловидное тело; офтальмологические хирургические вмешательства;
- поражения органов, связанные с геморрагическим диатезом;
- поскольку препарат содержит спирт бензиловый, его использование противопоказано у новорожденных, особенно недоношенных новорожденных (синдром «удушья»).

Меры предосторожности

Гепарин следует с осторожностью назначать пациентам с риском кровотечения.
Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов или систему свертывания крови, как правило, одновременно с гепарином не применяют.
В связи с риском образования спинальной или эпидуральной гематомы, которая может приводить к длительному или необратимому параличу, рекомендуется соблюдать осторожность при применении спинальной или эпидуральной анестезии, а также при выполнении спинальной пункции у пациентов, получающих гепарин в профилактических дозах.
Риск увеличивается при использовании эпидуральных или спинальных катетеров для анестезии и при одновременном применении препаратов, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы агрегации тромбоцитов или антикоагулянты, а также при травматической или повторной пункции.
При определении интервала между последним введением профилактической дозы гепарина (≤15000 МЕ гепарина в сутки) и установкой либо удалением эпидурального или спинального катетера следует принимать во внимание характеристики изделия и состояние пациента. Установка либо удаление эпидурального или спинального катетера следует проводить не ранее, чем через 4-6 ч после последнего введения гепарина, а последующую дозу следует вводить не ранее, чем через 1 ч после процедуры. При определении интервала между последним введением лечебной дозы гепарина (>15 000 МЕ гепарина в сутки), установка либо удаление эпидурального или спинального катетера следует проводить не ранее, чем через 4-6 часов после введения гепарина внутривенно или через 8-12 часов гепарина подкожно, а последующую дозу следует отложить до окончания операции или вводить, по крайней мере, через 1 час после нее.
При необходимости введения антикоагулянта на фоне эпидуральной или спинальной анестезии следует тщательно отслеживать появление любых признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорный и моторный дефицит (онемение и слабость в нижних конечностях), дисфункция кишечника или мочевого пузыря. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленно обратиться к врачу или медсестре при появлении любого из этих симптомов. При подозрении на признаки или симптомы эпидурального или спинального кровоизлияния следует незамедлительно начать диагностику и лечение, включая декомпрессию спинного мозга.
Гепарин не следует вводить внутримышечно, а также избегать проведения внутримышечных инъекций, из-за риска развития кровотечения.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
Из-за риска развития иммуноопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (тип II) перед началом и на протяжении всего периода лечения необходимо проводить оценку количества тромбоцитов. При развитии тромбоцитопении, лечение следует немедленно прекратить. Количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в течение 2–4 недель после прекращения лечения.
В качестве альтернативы гепарину не следует использовать низкомолекулярный гепарин в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении (тип II).
Гиперкалиемия
Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, уже существующим метаболическим ацидозом, высоким уровнем калия в плазме или на фоне приема калийсберегающих диуретиков, а также при длительной терапии.
Следует определять уровень калия в плазме пациентов из групп риска перед началом и на протяжении всего периода лечения гепарином. Связанная с гепарином гиперкалиемия обычно проходит после прекращения лечения, хотя следует рассмотреть и другие лекарственные препараты, доказавшие способность улучшать качество жизни (например, снижение потребления калия, прекращение приема других лекарственных препаратов, которые могут повлиять на уровень калия).
Гепарин не следует применять при:
- подозрении на злокачественную опухоль с риском кровотечения;
- наличии камней в почках или в мочеточниках;
- хроническом алкоголизме;
- беременности, особенно при длительном применении;
Риск кровотечения повышен у пациентов с нарушением функции почек и пациентов пожилого возраста (особенно женщин).
В случае возникновения тромбоэмболических осложнений при применении гепарина, следует оценить возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа и выполнить подсчет количества тромбоцитов.
Необходим тщательный мониторинг и контроль системы свертывания крови при назначении гепарина детям, пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью; а также при использовании гепарина для профилактики тромбоэмболии (лечение «низкими дозами»).
Необходимо исключить возможность травм у пациентов, получающих более 22500 МЕ гепарина в сутки.
Применение гепарина может способствовать возникновению гиперменореи. В случае необычно сильного или ацикличного маточного кровотечения необходимо с помощью дополнительного гинекологического обследования исключить другие органические расстройства, требующие особого лечения.
Лабораторные диагностические тесты
Лечение гепарином всегда должно сопровождаться контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и количества тромбоцитов. Следует выполнять подсчет тромбоцитов:
- до начала лечения гепарином;
- в течение 1-х суток лечения гепарином;
- затем регулярно через каждые 3 или 4 суток в течение первых 3 недель лечения;
- в конце терапии.
Гепарин может оказывать влияние на результаты лабораторных тестов, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), резистентность эритроцитов и реакции связывания комплемента, что может привести к неверным результатам.
Гепарин может оказывать влияние на протромбиновое время, что необходимо учитывать при выборе дозы производных кумарина.
На фоне применения гепарина тесты определения функции щитовидной железы могут показывать ошибочно высокий уровень трийодтиронина (Т3) и тирозина (Т4).
Гепарин может оказывать влияние на уровни калия в сыворотке у пациентов из группы риска (например, у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или при приеме препаратов, повышающих уровень калия в сыворотке).

Лекарственные взаимодействия

Антикоагулянтное действие гепарина может усиливаться при одновременном применении с другими препаратами, влияющими на систему свертывания крови, что увеличивает риск развития кровотечения. К ним относятся препараты, подавляющие функцию тромбоцитов (например, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол в высоких дозах, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе фенилбутазон, индометацин, сульфинпиразон, антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также тромболитические препараты, антагонисты витамина К, протеин С и прямые ингибиторы тромбина, высокие дозы пенициллина и декстранов. Следует избегать комбинации данных препаратов или применять под тщательным медицинским контролем.
Цитостатики
Могут усиливать антикоагулянтный эффект, доксорубицин, вероятно, ослабляет действие гепарина.
Нитроглицерин, при внутривенном введении
Клинически значимое снижение эффективности. После прекращения введения нитроглицерина внезапно может повыситься АЧТВ. Если гепарин назначается во время инфузии нитроглицерина, необходим тщательный мониторинг АЧТВ и коррекция дозы гепарина.
Аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, сердечные гликозиды, тетрациклины, злоупотребление никотином
Возможно ингибирование эффекта гепарина.
Препараты, связываемые с белками плазмы (например, пропранолол)
Гепарин может вытеснять эти препараты из связи с белками, приводя к усилению их эффекта.
Препараты, которые приводят к повышению уровня калия в сыворотке
Должны назначаться одновременно с гепарином только под тщательным медицинским контролем.
Лекарственные препараты со щелочной реакцией (например, трициклические психотропные препараты, антигистаминные препараты или хинин)
Гепарин образует соли с указанными препаратами, что приводит к взаимному ослаблению их эффекта.

Почечная недостаточность

Риск кровотечения повышен у пациентов с нарушением функции почек и пациентов пожилого возраста (особенно женщин).
Необходим тщательный мониторинг и контроль системы свертывания крови при назначении гепарина детям, пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью; а также при использовании гепарина для профилактики тромбоэмболии (лечение «низкими дозами»).

Печеночная недостаточность

Необходим тщательный мониторинг и контроль системы свертывания крови при назначении гепарина детям, пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью; а также при использовании гепарина для профилактики тромбоэмболии (лечение «низкими дозами»).

Беременность

Применение препарата во время беременности допускается только под наблюдением специалиста. До настоящего времени отсутствуют данные, указывающие на возможность пороков развития плода вследствие назначения гепарина во время беременности, а также результатов, указывающих на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина.
Гепарин не проникает через плаценту и может применяться в течение всего периода беременности при клинической необходимости. Однако, имеются данные о повышении риска развития кровотечения во время родов и эпидуральной анестезии, включая самопроизвольный аборт.
В связи с риском образования спинальной или эпидуральной гематомы, применение лечебной дозы гепарина противопоказано при проведении нейроаксиальной аналгезии.
Интервал между последним введением лечебной дозы гепарина и проведением эпидуральной анестезии у беременных должен составлять не менее 4-6 часов после введения гепарина внутривенно или 8-12 часов гепарина подкожно. Интервал между последним введением профилактической дозы гепарина и установлением иглы или катетера должен составлять не менее 4-6 часов.
При длительном применении гепарина во время беременности возможно развитие остеопороза.
Поскольку спирт бензиловый может проникать через плаценту, следует избегать применения данного лекарственного препарата во время беременности.

Кормление грудью

Гепарин не выделяется с грудным молоком.

Побочные реакции

Часто:
- кровотечение;
- гематомы;
- эритема;
- повышение активности печеночных ферментов;
- увеличение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), липазы или калия;
- реакции в месте инъекции (уплотнение, покраснение, изменение цвета и незначительные гематомы).
Нечасто:
- тромбоцитопения, в том числе неиммуноопосредованная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип I);
- анафилактическая реакция, включая бронхоспазм и снижение артериального давления;
- гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип II);
- местные или системные реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отек;
- повышенный уровень калия;
- некроз кожи;
- сыпь (включая эритематозную, генерализованную, макулярную, макулопапулезную, папулезную и зудящую сыпь);
- крапивница;
- зуд;
- преходящая алопеция;
- остеопороз (при длительном применении);
- стойкая и болезненная эрекция;
- удлинение АЧВТ (активированное частичное тромбопластиновое время).
Очень редко:
- анафилактический шок, особенно у пациентов, ранее получавших гепарин;
- спазм сосудов.

Показания, cпособ применения, дозировки

Профилактика тромбоэмболий (лечение «низкими дозами»)
Рекомендуется подкожный путь введения препарата. Общие рекомендации по выбору дозы приведены ниже.
Профилактика тромбоэмболии до и после операции
До операции: 5000 – 7500 МЕ гепарина подкожно за 2 ч до начала операции.
После операции: в зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч до восстановления самостоятельной активности пациента или до тех пор, пока антагонисты витамина К не окажутся достаточно эффективными.
В отдельных случаях для корректировки дозы может потребоваться определение показателей системы свертывания крови.
Профилактика тромбоэмболии при использовании нехирургических методов лечения
(например, пациенты, которым необходим постельный режим в течение длительного периода, пациенты с высоким риском тромбоза или заболеваниями, связанными с повышенным риском тромбоза)
В зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч.
Дозу необходимо корректировать в соответствии с показателями коагуляционного статуса пациента, активностью системы свертывания крови и индивидуальным риском возникновения тромбоза.
Лечение венозной и артериальной тромбоэмболии
При наличии тромбов в кровеносных сосудах рекомендуется непрерывное внутривенное введение.
Взрослые
Вначале вводят 5000 МЕ гепарина в виде внутривенной болюсной инъекции с последующим переходом на непрерывную внутривенную инфузию 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.
Дети
Вначале вводят 50 МЕ гепарина на кг массы тела, с последующим введением 20 МЕ гепарина на кг массы тела в час. При невозможности проведения непрерывной внутривенной инфузии гепарин можно вводить подкожно, при этом суточную дозу делят на 2-3 подкожные инъекции (например, 10000 МЕ – 12500 МЕ гепарина каждые 12 ч) при тщательном контроле терапевтического действия.
Как правило, контроль терапии и коррекцию дозы осуществляют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать показатели в норме. Во время непрерывной инфузии рекомендуется определять АЧТВ через 1-2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч после начала лечения. При подкожном введении определение показателей необходимо проводить через 6 ч после назначения второй дозы.
Лечение венозной тромбоэмболии
Вначале внутривенно, в виде болюсной инъекции, вводят 5000 МЕ гепарина, с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.
Дозу следует корригировать согласно значению АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Такое значение АЧТВ должно быть достигнуто в течение первых 24 ч терапии.
Лечение необходимо продолжать в течение, по крайней мере, 4 суток или до достижения достаточного эффекта антикоагулянтов, назначаемых внутрь.
Применение при лечении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q
Начальная доза составляет 5000 МЕ гепарина внутривенно в виде болюсной инъекции с последующей непрерывной инфузией 1000 МЕ гепарина в час.
Дозу корригируют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Гепарин необходимо вводить в течение не менее 48 ч.
Вспомогательная терапия при проведении тромболизиса с фибрин-неспецифическими тромболитическими препаратами (например, r-tPA) при лечении острого инфаркта миокарда
Начальная доза составляет 5000 МЕ гепарина внутривенно в виде болюсной инъекции с последующей внутривенной инфузией 1000 МЕ гепарина в час. Дозу корригируют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Гепарин необходимо вводить в течение 48 часов.
При назначении фибрин-неспецифических тромболитических препаратов возможно введение подкожно 12500 МЕ гепарина каждые 12 часов, при этом первую дозу нужно вводить через 4 часа после начала тромболизиса (например, стрептокиназа).
Точная доза гепарина зависит от применяемого тромболитического препарата; необходимо действовать в соответствии с инструкцией по медицинскому применению тромболитического препарата.
Важно точно определить показатели системы свертывания крови!
Применение в процессе экстракорпорального кровообращения
Гемодиализ
Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от состояния системы свертывания крови и типа используемого аппарата.
Аппарат искусственного кровообращения
Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от типа аппарата искусственного кровообращения и длительности операции.

Применение у детей

У детей раннего возраста (до 3 лет) препарат не следует применять более одной недели из-за кумуляции.
В связи с наличием в составе спирта бензилового применение препарата противопоказано у новорожденных, особенно недоношенных новорожденных (синдром «удушья»).