Алтеплаза (Alteplase)

Қолдану көрсеткіштері

Жедел миокард инфарктісінің тромболитикалық терапиясы:
- 90 минуттық (жеделдетілген) дозалау режимі: симптомдар дамығаннан кейін 6 сағат ішінде емдеуді бастауға болатын пациенттер үшін;
- 3 сағаттық дозалау режимі: симптомдар дамығаннан кейін 6-12 сағат аралығында емдеуді бастауға болатын науқастар үшін.
Алтеплазаны қолдану жедел миокард инфарктісімен ауыратын науқастарда 30 күн ішінде өлім санының азаюына әкеледі.
Тұрақсыз гемодинамикамен бірге жүретін өкпе артериясының жедел массивтік эмболиясының тромболитикалық терапиясы.
Бұл диагнозды мүмкіндігінше объективті түрде растау керек, мысалы, өкпе артериясының ангиографиясы немесе инвазивті емес әдістер, мысалы, өкпе томографиясы.
Жедел ишемиялық инсульттің тромболитикалық терапиясы.
Инсульт белгілері дамығаннан кейінгі алғашқы 4,5 сағат ішінде басталғанда және мидың компьютерлік томографиясы (КТ) сияқты тиісті бейнелеу әдістерін қолдана отырып, интракраниальды қан кетуді (геморрагиялық инсульт) жоққа шығарған жағдайда ғана көрсетіледі. Жүргізілген терапияның әсері уақытқа байланысты: емдеуді ертерек бастау қолайлы нәтиже алу ықтималдығын арттырады.

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

Жалпы қарсы көрсеткіштер (ОИМ, тэл және ОИИ үшін)
Алтеплаза қарсы:
Алтеплазаға немесе препараттың компоненттеріне жоғары сезімталдық.
Қан кету қаупі жоғары, соның ішінде:
коагуляцияның бұзылуы (ағымдағы немесе ≤6 ай бұрын);
геморрагиялық диатез;
тиімді ауызша антикоагулянттармен емдеу (MNO > 1,3);
белсенді немесе жақында ауыр қан кету;
ОЖЖ аурулары (ісіктер, аневризмалар, ми/жұлын операциялары);
қазіргі немесе өткен интракраниальды қан кету;
ауыр бақыланбайтын AG;
соңғы 3 айдағы ірі операциялар / жарақаттар, соңғы ТБИ;
ұзақ / травматикалық CPR > 2 мин, босану < 10 күн, сығылмайтын ыдыстың пункциясы;
бауырдың ауыр аурулары (жеткіліксіздік, цирроз, порталдық гипертензия, белсенді гепатит);
бактериялық эндокардит, перикардит;
жедел панкреатит;
белсенді ойық жара ауруы (≤3 ай);
артериялық аневризмалар, тамырлы ақаулар;
қан кету қаупі бар ісіктер.
ОИМ және тэл үшін қосымша қарсы көрсеткіштер
Геморрагиялық инсульт немесе белгісіз сипаттағы инсульт тарихы бар.
Ишемиялық инсульт немесе Тиа ≤6 ай (ағымдағы инсульттан басқа ≤4,5 сағ).
Жедел ишемиялық инсульт үшін қосымша қарсы көрсеткіштер
КТ немесе клиника бойынша интракраниальды қан кетудің белгілері.
Симптомдардың басталуы >4,5 сағ немесе белгісіз басталу уақыты.
Жылдам жақсару немесе минималды белгілер.
Ауыр инсульт (nihss > 25) немесе ауыр КТ/МРТ өзгерістері.
Инсульттің дебютіндегі құрысулар.
Инсульт немесе ауыр ТБИ ≤3 ай.
Инсульт тарихы + қант диабеті.
Гепаринді қабылдау ≤48 сағ + жоғары ATTV.
Тромбоциттер <100 000 / мкл.
Бақша >185 мм сынап бағанасы. ст. немесе dad >110 мм сынап бағанасы. (немесе азайту үшін қарқынды емдеу қажеттілігі).
Гликемия <2,77 немесе > 22,2 ммоль / л.
Жасы <16 жас (алтеплаза балаларда қолданылмайды).

Қауіпсіздік шаралары

Бақылау мүмкіндігі. Медициналық картада қолданылған алтеплазаның атауы мен сериясының нөмірі жазылады.
Қолдану шарттары. Алтеплазаны тромболиз тәжірибесі бар дәрігер тағайындайды, егер мониторинг және реанимациялық жабдық болса.
Жоғары сезімталдық. Иммундық және иммундық емес реакциялар мүмкін, көбінесе-ангионевротикалық ісіну, жедел ишемиялық инсультті емдеуде және Ace ингибиторларын қабылдауда қауіп жоғары.
Инфузиядан кейін 24 сағат бақылау.
Ауыр реакция кезінде → инфузияны дереу тоқтатыңыз, емдеуді бастаңыз (қажет болған жағдайда интубация).
Қан кету. Алтеплаза терапиясының негізгі асқынуы гепаринді бір мезгілде қолдану арқылы күшейеді.
Пункция орындарын бақылауды, инъекциядан бас тартуды және травматикалық манипуляцияларды талап етеді.
Ауыр қан кету кезінде: тромболизді және гепаринді тоқтатыңыз, CCC қолдауы, жергілікті гемостаз.
Егер гепарин соңғы 4 сағат ішінде қолданылса → протаминді енгізуге болады.
Қажет болса-криопреципитат/ПСЗ/тромбоциттерді құю (фибриноген ≥1 г/л).
Егде жастағы адамдарда интракраниальды қан кету қаупі жоғары-бағалау қажет пайда / қауіп.
Ауызша антикоагулянттарды қабылдайтын пациенттер
Егер зертханалық зерттеулер клиникалық маңызды антикоагулянттық әсерді көрсетпесе, алтеплазаны қарастыруға болады (мысалы, mno <1,3).
Көрсеткіштер бойынша қосымша ескертулер
1) жедел миокард инфарктісі (OIM)
Аритмия
Реперфузия қауіпті аритмияны тудыруы мүмкін, жүрек тоқтағанға дейін, антиаритмиялық терапияға дайындық қажет.
Тромбоэмболия
Тәуекел жүректің сол жақ камераларындағы қан ұйығыштарымен жоғарылайды (митральды стеноз, АФ).
2) ОИМ және тэл-қосымша шаралар
100 мг алтеплазадан аспаңыз(жоғары-жоғары тәуекел).
Сақ болыңыз бақша >160 мм сынап бағанасы. егде жастағы адамдарда (жоғары тәуекел).
GPIIb/IIIa-ға қарсы бір мезгілде терапия қан кету қаупін арттырады.
3) жедел ишемиялық инсульт (ИИИ)
Шарттар
Емдеу КТ/МРТ-ға қол жетімді мамандандырылған неврологиялық бөлімде жүзеге асырылады.
Интракраниальды қан кетулер
Негізгі тәуекел (15% дейін). Басқа көрсеткіштерге қарағанда жоғары, өйткені қан кету некроз аймағында жиі дамиды.
Жоғары тәуекел факторлары
"Қарсы көрсеткіштер"блогындағы кез-келген жағдайлар.
Терапияның кеш басталуы → төмен тиімділік, жоғары өлім.
АСА-ны алдын-ала қабылдау, бақыланбайтын қант диабеті, инсульт.
Жеңіл немесе өте ауыр инсульт (nihss >25) - пайда / тәуекелдің қолайсыз қатынасы.
Кең инфаркт → hfa қаупі жоғары.
Егде жас (>80 жас) → ауыр ағым және қан кетудің үлкен абсолютті қаупі; жеке бағалаудан кейін қолдануға рұқсат етіледі.
Уақыт шектеулері
Терапияны симптомдар басталғаннан кейін 4,5 сағаттан кешіктірмей бастауға болмайды:
уақыт өте келе әсер азаяды;
өлім-жітім жоғары (әсіресе аса пациенттерінде);
симптоматикалық HCV қаупі жоғары.
Қан қысымын бақылау
Мақсаты: бақша ≤180, dad ≤105 мм сын. бағ. кіріспе кезінде және 24 сағаттан кейін.
Артық болған жағдайда-гипертензияға қарсы агенттер.
Антиагреганттар
Тромболизден кейінгі алғашқы 24 сағат ішінде қолдануға болмайды (қан кету қаупі жоғары).

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Әдетте жедел миокард инфарктісінде қолданылатын басқа препараттармен алтеплазаның өзара әрекеттесуіне арнайы зерттеулер жүргізілген жоқ.
Кумарин туындылары, ауызша антикоагулянттар, тромбоциттер агрегациясының ингибиторлары, фракцияланбаған гепарин немесе төмен молекулалы гепарин сияқты қанның ұюына әсер ететін немесе тромбоциттер қызметін өзгертетін дәрілерді қолдану (алтеплаза терапиясы басталғанға дейін, кезінде немесе одан кейінгі алғашқы 24 сағат ішінде) қан кету қаупін арттыруы мүмкін.
ACE ингибиторларын бір мезгілде қолдану анафилактоидты реакциялар қаупін арттыруы мүмкін.
Гликопротеин IIB / IIIA антагонистерін бір мезгілде қолдану қан кету қаупін арттырады.

Бүйрек жеткіліксіздігі

деректер жоқ.

Бауыр жеткіліксіздігі

Бауырдың ауыр жеткіліксіздігінде қарсы.

Жүктілік

Жүктілік кезінде алтеплазаны қолдану туралы мәліметтер өте шектеулі.
Клиникаға дейінгі зерттеулерде алтеплазаны адамда тағайындалғаннан асатын дозада қолданған кезде ұрықтың жетілмегендігі және/немесе препараттың фармакологиялық белсенділігіне қатысты қайталама эмбриоуыттылық белгілері байқалды. Алтеплаза тератогендік қасиетке ие деп саналмайды.
Өмірге тікелей қауіп төндіретін аурулар үшін пайда мен ықтимал қауіп арасындағы байланысты өлшеу қажет.

Емізу

Алтеплазаның емшек сүтіне енуі туралы мәселе зерттелмеген.

Жағымсыз әсерлері

Өте жиі:
- жедел ишемиялық инсульттің негізгі жағымсыз құбылыстары интракраниальды қан кетулер (HCV), барлық қан кетулер, соның ішінде осы тізімде көрсетілгендер, мысалы, HCV және HCV емес;
- қайталанатын ишемия/стенокардия, гипотензия, жүрек жеткіліксіздігі/өкпе ісінуі.
Жиі:
-жедел миокард инфарктісін және өкпе эмболиясының жедел массивтік тромбоэмболиясын емдеуде интракраниальды қан кетулер (мысалы, миға қан кету, церебральды гематома, геморрагиялық инсульт, инсульттің геморрагиялық трансформациясы, интракраниальды гематома, субарахноидты қан кету); фарингальды қан кетулер; асқазан-ішектен қан кетулер (мысалы, асқазаннан қан кету, асқазан жарасынан, түзу сызықтан қан кету ішек, қанды құсу, мелена (нәжіс), ауыз қуысынан қан кету, қызыл иектен қан кету); экхимоздар; урогенитальды қан кету (мысалы, гематурия, несеп-жыныс жолынан қан кету); пункция орнында немесе инъекция орнында қан кету (мысалы, катетер орнатылған жерде гематома, катетер орнатылған жерде қан кету);
- кардиогендік шок, жүрек қызметінің тоқтауы, қайталанатын инфаркт;
Сирек:
- өкпеден қан кету, мысалы: гемоптиз, гемоторакс, тыныс алу жолдарының қан кетуі; мұрыннан қан кету; есту мүшесіндегі геморрагиялар;
- реперфузиялық аритмия (аритмия, экстрасистолия, атриальды фибрилляция, брадикардия, пароксизмальды қарыншалық тахикардия, қарыншалық аритмия, қарыншалық фибрилляция, қарыншалық тахикардия), I дәрежеден толық блокадаға дейінгі атриовентрикулярлық блокада, электромеханикалық диссоциация [EMD], ГИС шоғырының оң аяғының блокадасы, ГИС шоғырының сол жақ аяғының артқы тармағының бітелуі, инфаркттан кейінгі ерте стенокардия, нашарлауы созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің ағымдары, митральды жеткіліксіздік, өкпе эмболиясы, басқа жүйелік эмболиялар / церебральды эмболық аритмия (аритмя, экстрасистолия, атриальды фибрилляция, брадикардия, пароксизмальды қарыншалық тахикардия, қарыншалық аритмия, қарыншалық фибрилляция, қарыншалық тахикарди), I дәрежеден толық блокадаға дейінгі атриовентрикулярлық блокада, электромеханикалық диссоциация [EMD], ГИС шоғырының оң аяғының блокадасы, ГИС шоғырының сол жақ аяғының артқы тармағының бітелуі, инфаркттан кейінгі ерте стенокардия, нашарлауы созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің ағымдары, митральды жеткіліксіздік, өкпе эмболиясықа жүйелік эмболиялар / церебральды эмболия, қарыншалық септальды ақау;
- қан қысымын төмендету;
Сирек:
- көз алмасындағы қан кетулер; ретроперитонеальді қан кету( мысалы, ретроперитонеальді гематома); перикардиальды қан кету;
- жоғары сезімталдық реакциялары / анафилактоидты реакциялар, мысалы: аллергиялық реакциялар, соның ішінде бөртпе, есекжем, бронхоспазм, ангиоэдема, гипотензия, шок немесе кез келген басқа аллергиялық реакциялар*;
- эмболия (тромботикалық эмболия), ол зардап шеккен ішкі органдардың тиісті салдарымен бірге жүруі мүмкін;
- жүрек айнуы;
Өте сирек:
- ауыр анафилаксиялар;
- жүй

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Алтеплазаны симптомдар пайда болғаннан кейін мүмкіндігінше ертерек енгізу керек. Жедел миокард инфарктісінде екі режим қолданылады. Жеделдетілген 90 минуттық режим (егер емдеу ≤6 сағат басталса): 15 мг көктамыр ішіне ағынмен, содан кейін 30 минут ішінде 50 мг және 60 минут ішінде 35 мг, ең көбі 100 мг. <65 кг пациенттерде: 15 мг болюсті, одан әрі 30 минут ішінде 0,75 мг / кг және 0,5 мг / кг 60 минут ішінде (ең көбі 100 мг). Үш сағаттық режим (егер емдеу 6-12 сағат басталса): 10 мг болюсті, содан кейін 1 сағат ішінде 50 мг және 2 сағат ішінде 40 мг (ең көбі 100 мг). Пациенттерде < 65 кг: 10 мг болюсті, содан кейін 3 сағат ішінде 1,5 мг/кг Жалпы дозаға дейін инфузия. Сонымен қатар, миокард инфарктісін емдеу бойынша ұсыныстарға сәйкес антитромботикалық терапия тағайындалады.

Өкпе артериясының жаппай тромбоэмболиясында алтеплазаның жалпы дозасы 2 сағат ішінде 100 мг құрайды: 1-2 минут ішінде 10 мг болюс және 2 сағат ішінде 90 мг инфузия. Пациенттерде <65 кг — 10 мг болюсті, содан кейін 2 сағат ішінде 1,5 мг/кг дейін инфузия болады. Алтеплаза инфузиясынан кейін гепарин басталады немесе жалғасады, егер ATTV <2 норманың жоғарғы шегі болса, ATTV 50-70 секунд ішінде сақталады.

Жедел ишемиялық инсульт кезінде терапия тек мамандандырылған бөлімде жүзеге асырылады және мүмкіндігінше ертерек басталады, бірақ симптомдардың басталуынан 4,5 сағаттан кешіктірмей. Доза 0,9 мг / кг құрайды (максимум 90 мг): 10% болюсті, қалғаны 60 минут ішінде инфузия түрінде енгізіледі. Алғашқы 24 сағат ішінде ацетилсалицил қышқылы мен көктамыр ішіне гепарин қолданылмайды. Терең тамыр тромбозының алдын алу қажет болған жағдайда тері астындағы гепаринге тәулігіне 10 000 бірлікке дейінгі дозада жол беріледі.

Алтеплаза 16 жасқа дейінгі балалардағы жедел ишемиялық инсультті емдеуге қарсы. 16-17 жаста ересектерге арналған дозалар қолданылады.

Ерітінді дайындау үшін 50 мг лиофилизат инъекцияға арналған 50 мл суда ерітіліп, 1 мг/мл концентрациядағы ерітінді алынады.ерітінді мөлдір болуы керек. Асептика кезінде дереу қолданылады немесе шектеулі уақыт сақталады (2-8°C температурада 24 сағатқа дейін немесе 15-25°C температурада 8 сағатқа дейін). Натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісімен 0,2 мг/мл минималды концентрациясына дейін сұйылтуға рұқсат етіледі.глюкоза ерітінділерімен сұйылтуға немесе басқа препараттармен араластыруға болмайды. Ерітінді бір рет қолдануға арналған, қалдықтар жойылады.

Балаларда қолданылуы

Қазіргі уақытта балалар мен жасөспірімдерде алтеплазаны қолданудың шектеулі тәжірибесі бар.
≥16 жастағы дұрыс таңдалған жасөспірімдерде жедел ишемиялық инсультті емдеу үшін алтеплазаны қолдануды қарастырған кезде белгілі бір пациентке пайдасы мен қауіптерін мұқият өлшеу керек, сондай-ақ тиісті жағдайларда оны пациентпен және ата-анамен/қамқоршымен талқылау қажет. ≥16 жастағы жасөспірімдер инсультті имитациялайтын жағдайларды болдырмау және неврологиялық тапшылыққа сәйкес артерия окклюзиясын растау үшін тиісті әдістермен бейнелеуден кейін ересек пациенттерге қолдану жөніндегі нұсқаулыққа сәйкес емделуі керек.

Бөлімді таңдау

B01AD02 Алтеплаза (Alteplase)