Алтеплаза (Alteplase)

Показания к применению

Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда:
- 90-минутный (ускоренный) режим дозирования: для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после развития симптомов;
- 3-часовой режим дозирования: для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 и 12 часами после развития симптомов.
Применение алтеплазы приводит к сокращению числа летальных исходов в течение 30 дней у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Тромболитическая терапия острой массивной эмболии легочной артерии, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой.
Этот диагноз должен быть, по возможности, подтвержден объективно, например, ангиографией легочной артерии, или неинвазивными методами, например, томографией легких.
Тромболитическая терапия острого ишемического инсульта.
Показана только в том случае, если начинается в течение первых 4,5 часов после развития симптомов инсульта и, если исключено внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт) с помощью соответствующих методов визуализации, например, компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Эффект от проводимой терапии зависит от времени: более раннее начало лечения повышает вероятность благоприятного исхода.

Клинические протоколы:

Противопоказания

Общие противопоказания (для ОИМ, ТЭЛА и ОИИ)
Алтеплаза противопоказана при:
Гиперчувствительности к алтеплазе или компонентам препарата.
Высоком риске кровотечений, включая:
нарушения свертываемости (текущие или ≤6 мес назад);
геморрагический диатез;
лечение эффективными пероральными антикоагулянтами (МНО > 1,3);
активное или недавнее серьёзное кровотечение;
заболевания ЦНС (опухоли, аневризмы, операции на мозге/спинном мозге);
текущее или перенесенное внутричерепное кровоизлияние;
тяжёлая неконтролируемая АГ;
крупные операции/травмы за последние 3 мес, недавняя ЧМТ;
длительная/травматичная СЛР > 2 мин, роды < 10 дней, пункция несжимаемого сосуда;
тяжёлые заболевания печени (недостаточность, цирроз, портальная гипертензия, активный гепатит);
бактериальный эндокардит, перикардит;
острый панкреатит;
активная язвенная болезнь (≤3 мес);
артериальные аневризмы, сосудистые мальформации;
опухоли с риском кровотечений.
Дополнительные противопоказания для ОИМ и ТЭЛА
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной природы в анамнезе.
Ишемический инсульт или ТИА ≤6 мес (кроме текущего инсульта ≤4,5 ч).
Дополнительные противопоказания для острого ишемического инсульта
Признаки внутричерепного кровоизлияния по КТ или клинике.
Начало симптомов >4,5 ч или неизвестное время начала.
Быстрое улучшение или минимальные симптомы.
Тяжёлый инсульт (NIHSS > 25) или тяжёлые изменения по КТ/МРТ.
Судороги в дебюте инсульта.
Инсульт или тяжёлая ЧМТ ≤3 мес.
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет.
Приём гепарина ≤48 ч + повышенное АЧТВ.
Тромбоциты <100 000/мкл.
САД >185 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст. (или необходимость интенсивного лечения для снижения).
Гликемия <2,77 или >22,2 ммоль/л.
Возраст <16 лет (алтеплаза не применяется у детей).

Меры предосторожности

Отслеживаемость. В медкарте фиксируют наименование и номер серии применённой алтеплазы.
Условия применения. Алтеплазу назначает врач с опытом тромболизиса, при наличии возможности мониторинга и реанимационного оборудования.
Гиперчувствительность. Возможны иммунные и неиммунные реакции, чаще — ангионевротический отёк, риск выше при лечении острого ишемического инсульта и при приёме ингибиторов АПФ.
Наблюдение 24 часа после инфузии.
При тяжёлой реакции → немедленно остановить инфузию, начать лечение (в т.ч. интубация при необходимости).
Кровотечения. Главное осложнение терапии алтеплазой, усиливается при одновременном использовании гепарина.
Требует контроля мест пункций, отказа от ИМ инъекций и травматичных манипуляций.
При тяжёлом кровотечении: остановить тромболизис и гепарин, поддержка ОЦК, местная гемостаза.
Если гепарин применён в последние 4 часа → возможно введение протамина.
При необходимости — переливание криопреципитата/ПСЗ/тромбоцитов (фибриноген ≥1 г/л).
Риск внутричерепного кровоизлияния выше у пожилых — требуется оценка польза/риск.
Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты
Алтеплазу можно рассматривать, если лабораторные тесты не показывают клинически значимого антикоагулянтного эффекта (например, МНО <1,3).
Дополнительные предупреждения по показаниям
1) Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
Аритмии
Реперфузия может вызвать опасные аритмии, вплоть до остановки сердца,требуется готовность к антиаритмической терапии.
Тромбоэмболии
Риск повышается при тромбах в левых камерах сердца (митральный стеноз, ФП).
2) ОИМ и ТЭЛА — дополнительные меры
Не превышать 100 мг алтеплазы (выше — высокий риск ВЧК).
Осторожность при САД >160 мм рт. ст. и у пожилых (высокий риск ВЧК).
Одновременная терапия анти-GPIIb/IIIa повышает риск кровотечения.
3) Острый ишемический инсульт (ОИИ)
Условия
Лечение проводят в специализированном неврологическом отделении с доступом к КТ/МРТ.
Внутричерепные кровоизлияния
Основной риск (до 15%). Выше, чем при других показаниях, т.к. кровотечение чаще развивается в зоне некроза.
Факторы повышенного риска
Любые состояния из блока «противопоказаний».
Позднее начало терапии → ниже эффективность, выше летальность.
Предшествующий приём АСК, неконтролируемый диабет, перенесённый инсульт.
Лёгкий или очень тяжёлый инсульт (NIHSS >25) — неблагоприятное соотношение польза/риск.
Обширные инфаркты → высокий риск ВЧК.
Пожилой возраст (>80 лет) → более тяжёлое течение и больший абсолютный риск кровоизлияний; допускается применение после индивидуальной оценки.
Временные ограничения
Терапию не начинать позже 4,5 часа от появления симптомов:
эффект снижается с временем;
выше смертность (особенно у пациентов на АСК);
выше риск симптоматического ВЧК.
Контроль АД
Цель: САД ≤180, ДАД ≤105 мм рт. ст. во время введения и 24 ч после.
При превышении - в/в антигипертензивные средства.
Антиагреганты
Не применять в первые 24 часа после тромболизиса (высокий риск кровотечений).

Лекарственные взаимодействия

Специальных исследований взаимодействия алтеплазы с другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми при остром инфаркте миокарда, не проводилось.
Применение лекарственных средств, влияющих на свертывание крови или изменяющих функцию тромбоцитов, таких как производные кумарина, пероральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (до, во время или в течение первых 24 часов после начала терапии алтеплазой) может увеличить риск кровотечения.
Одновременное применение ингибиторов АПФ может повышать риск анафилактоидных реакций.
Одновременное применение антагонистов гликопротеина IIb/IIIa увеличивает риск кровотечения.

Почечная недостаточность

нет данных.

Печеночная недостаточность

Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности.

Беременность

Данные по применению алтеплазы в период беременности очень ограничены.
В доклинических исследованиях при использовании алтеплазы в дозах, превышавших назначаемые у человека, наблюдались признаки незрелости плода и/или эмбриотоксичности, вторичные по отношению к фармакологической активности препарата. Алтеплаза не рассматривается как обладающая тератогенными свойствами.
При заболеваниях, непосредственно угрожающих жизни, необходимо взвешивать соотношение между пользой и потенциальным риском.

Кормление грудью

Вопрос о проникновении алтеплазы в грудное молоко не изучен.

Побочные реакции

Очень часто:
- основными нежелательными явлениями при остром ишемическом инсульте были внутричерепные кровоизлияния (ВЧК), все кровоизлияния, включая те, которые указаны в этом списке, например, ВЧК и не ВЧК;
- рецидивирующая ишемия/стенокардия, гипотензия, сердечная недостаточность/отёк легких.
Часто:
- внутричерепные кровоизлияния (такие как кровоизлияние в головной мозг, церебральная гематома, геморрагический инсульт, геморрагическая трансформация инсульта, внутричерепная гематома, субарахноидальное кровоизлияние), при лечении острого инфаркта миокарда и острой массивной тромбоэмболии легочной артерии; фарингеальные кровотечения; желудочно-кишечные кровотечения (такие как желудочные кровотечения, кровотечение из язвы желудка, из прямой кишки, кровавая рвота, мелена (дегтеобразный стул), кровотечение из ротовой полости, кровотечение из десен); экхимозы; урогенитальные кровотечения (такие как гематурия, кровотечения из мочеполового тракта); кровотечения в месте пункции или в месте инъекции (например, гематома в месте установки катетера, кровотечение в месте установки катетера);
- кардиогенный шок, остановка сердечной деятельности, повторный инфаркт;
Нечасто:
- легочные кровотечения, такие как: кровохарканье, гемоторакс, кровоизлияние дыхательных путей; носовые кровотечения; геморрагии в орган слуха;
- реперфузионные аритмии (аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, брадикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая аритмия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), атриовентрикулярная блокада от I степени до полной блокады, электромеханическая диссоциация [EMD], блокада правой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, ранняя постинфарктная стенокардия, ухудшение течения хронической сердечной недостаточности, митральная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии, другие системные эмболии/церебральная эмболия, дефект межжелудочковой перегородки;
- снижение артериального давления;
Редко:
- кровоизлияния в глазное яблоко; забрюшинное кровотечение (например, забрюшинная гематома); перикардиальное кровотечение;
- реакции гиперчувствительности / анафилактоидные реакции, такие как: аллергические реакции, включая сыпь, крапивницу, бронхоспазм, ангионевротический отек, гипотензия, шок или любые другие аллергические реакции*;
- эмболия (тромботическая эмболия), которая может сопровождаться соответствующими последствиями со стороны затронутых внутренних органов;
- тошнота;
Очень редко:
- серьезные анафилаксии;
- состояния, связанные с нарушением нервной системы (приступ эпилепсии, судорога, афазия, нарушение речи, делирий, острый мозговой синдром, возбуждение, спутанность сознания, депрессия, психоз), часто в сочетании с сопутствующим ишемическим или геморрагическим цереброваскулярным нарушением.
Неизвестно***:
- кровотечения в паренхиматозные органы (например, печеночные кровотечения);
- рвота;
- повышение температуры тела;
- жировая эмболия (эмболизация кристаллами холестерина), которая может привести к поражению соответствующих органов;
- необходимость в трансфузиях.

Показания, cпособ применения, дозировки

Алтеплазу следует вводить как можно раньше после появления симптомов. При остром инфаркте миокарда применяют два режима. Ускоренный 90-минутный режим (если лечение начато ≤6 часов): 15 мг внутривенно струйно, затем 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение 60 минут, максимум 100 мг. У пациентов <65 кг: 15 мг болюсно, далее 0,75 мг/кг за 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут (максимум 100 мг). Трёхчасовой режим (если лечение начато 6–12 часов): 10 мг болюсно, затем 50 мг за 1 час и 40 мг за 2 часа (максимум 100 мг). У пациентов <65 кг: 10 мг болюсно, затем инфузия до суммарной дозы 1,5 мг/кг за 3 часа. Дополнительно назначают антитромботическую терапию согласно рекомендациям по лечению инфаркта миокарда.

При массивной тромбоэмболии лёгочной артерии суммарная доза алтеплазы составляет 100 мг за 2 часа: 10 мг болюсно за 1–2 минуты и 90 мг инфузионно за 2 часа. У пациентов <65 кг — 10 мг болюсно, затем инфузия до 1,5 мг/кг за 2 часа. После инфузии алтеплазы гепарин начинают или продолжают, если АЧТВ <2 верхних границ нормы, поддерживая АЧТВ в пределах 50–70 секунд.

При остром ишемическом инсульте терапию проводят только в специализированном отделении и начинают как можно раньше, но не позднее 4,5 часов от появления симптомов. Доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг): 10% вводят болюсно, остальное — в виде инфузии в течение 60 минут. В первые 24 часа не применяют ацетилсалициловую кислоту и внутривенный гепарин. При необходимости профилактики тромбоза глубоких вен допускается подкожный гепарин в дозе до 10 000 ЕД/сут.

Алтеплаза противопоказана для лечения острого ишемического инсульта у детей младше 16 лет. В возрасте 16–17 лет применяют взрослые дозировки.

Для приготовления раствора 50 мг лиофилизата растворяют в 50 мл воды для инъекций, получая раствор концентрацией 1 мг/мл. Раствор должен быть прозрачным. Используется сразу или хранится ограниченное время при соблюдении асептики (до 24 ч при 2–8°С или до 8 ч при 15–25°С). Допускается разведение только 0,9% раствором натрия хлорида до минимальной концентрации 0,2 мг/мл. Нельзя разводить растворами глюкозы или смешивать с другими препаратами. Раствор предназначен для однократного применения, остатки утилизируют.

Применение у детей

На данный момент имеется лишь ограниченный опыт применения алтеплазы у детей и подростков.
При рассмотрении применения алтеплазы для лечения острого ишемического инсульта у надлежащим образом отобранных подростков в возрасте ≥16 лет необходимо тщательно взвесить пользу и риски для конкретного пациента, а также в соответствующих случаях обсудить это с пациентом и родителем/опекуном. Подростки ≥16 лет должны получать лечение в соответствии с инструкцией по применению для взрослых пациентов после визуализации с помощью соответствующих методов для исключения состояний, имитирующих инсульт, и для подтверждения окклюзии артерии, соответствующей неврологическому дефициту.

Выбрать раздел

B01AD02 Алтеплаза (Alteplase)