Ривароксабан (Rivaroxaban)

Қолдану көрсеткіштері

- жамбас немесе тізе буындарын жоспарлы протездеуден кейін ересек пациенттерде веноздық тромбоэмболияның (ВТЭ) алдын алу
- жүрекшелер фибрилляциясы бар ересек пациенттерде инсульт пен жүйелік эмболияның алдын алу және жүрек жеткіліксіздігі, артериялық гипертензия, ≥75 жас, қант диабеті, бұрын болған инсульт немесе өтпелі ишемиялық шабуыл сияқты бір немесе одан да көп қауіп факторлары
- терең тамыр тромбозын (ДВТ) және өкпе эмболиясын (ПЭТ) емдеу, сондай-ақ ересектердегі қайталанатын ДВТ мен ПЭ алдын алу
- парентеральды антикоагулянттық терапия басталғаннан кейін кемінде 5 күн өткен соң дене салмағы 30-дан 50 кг-ға дейінгі 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерде веноздық тромбоэмболияны (ВТЭ) емдеу және ВТЭ қайталануының алдын алу.

Клинические протоколы:

Қарсы көрсеткіштері

- ривароксабанға немесе препараттың қосалқы заттарына жоғары сезімталдық.
- белсенді клиникалық маңызды қан кету.
- үлкен қан кетудің маңызды қауіп факторы болып саналатын бұзылыс немесе жағдай, мысалы, асқазан-ішек жолдарының жарасы, қан кету қаупі жоғары қатерлі ісіктердің болуы, мидың немесе жұлынның соңғы жарақаты, миға, жұлынға немесе көзге жақында жасалған хирургия, жақында интракраниальды қан кету, диагноз қойылған немесе варикозды тамырларға күдік өңештің кеңеюі, артериовенозды даму ауытқулары, тамырлы аневризмалар немесе жұлынның немесе мидың үлкен тамырларының патологиясы.
- фракцияланбаған гепарин, шағын молекулалы гепариндер (эноксапарин, далтепарин және т. б.), гепарин туындылары (фондапаринукс және т. б.), ауызша антикоагулянттар (варфарин, дабигатран этексилаты, апиксабан және т. б.) сияқты кез келген басқа антикоагулянттармен қатар жүретін терапия басқа антикоагулянттық терапияға немесе nfg қажетті дозада енгізілгенде орталық веноздық немесе артериялық катетердің өткізгіштігін қамтамасыз ету.
-клиникалық маңызды қан кетудің даму қаупімен байланысты коагулопатиямен бірге жүретін бауыр ауруы, оның ішінде В және С класындағы бауыр циррозы бар науқастар.
- жүктілік және емізу кезеңі.
-тұқым қуалайтын галактозаға төзбеушілік, толық лактаза жеткіліксіздігі, глюкоза-галактозаның мальабсорбциясы бар адамдар.

Қауіпсіздік шаралары

Емдеудің барлық кезеңінде антикоагулянттық терапияның белгіленген тәжірибесі аясында клиникалық бақылау жүргізу ұсынылады.
Басқа антикоагулянттарды қолдану сияқты, ривароксабанды қабылдау аясында қан кету белгілерін анықтау үшін пациенттерді мұқият бақылау қажет. Ривароксабанды қан кету қаупі жоғары науқастарды емдеуде сақтықпен қолдану ұсынылады. Ауыр қан кету кезінде ривароксабанды қабылдауды тоқтату керек.
Клиникалық зерттеулерде шырышты қабықтан қан кету (мысалы, мұрын, қызыл иек, асқазан-ішек және несеп-жыныс жолдарынан, соның ішінде патологиялық қынаптан және етеккірдің ауыр қан кетуінен) және анемия АВК емдеуімен салыстырғанда ривароксабанмен ұзақ уақыт емделу кезінде жиі байқалды. Демек, стандартты клиникалық бақылаудан басқа, егер қажет болса, жасырын қан кетуді анықтау үшін гемоглобин/гематокрит деңгейін зертханалық анықтау және айқын қан кетудің клиникалық маңыздылығын сандық бағалау құнды болуы мүмкін.
Төменде сипатталған пациенттердің бірнеше кіші топтарында қан кету қаупі жоғары.
Бұл науқастар емдеуді бастаған сәттен бастап қан кету мен анемияның белгілері мен белгілерін анықтау үшін дәрігердің мұқият бақылауында болуы керек. Ривароксабан қабылдайтын пациенттер үшін10 мг жамбас немесе тізе буындарын жоспарлы протездеуден кейін ВТЭ алдын алу үшін бұл жүйелі медициналық тексеруден, бөлінетін операциялық жараны мұқият бақылаудан және гемоглобин деңгейін мерзімді анықтаудан қамтамасыз етілуі мүмкін. Гемоглобин деңгейінің немесе қан қысымының түсініксіз төмендеуі кезінде қан кету көзін іздеу керек.
Ривароксабанмен емдеу әдеттегі экспозицияны бақылауды қажет етпесе де, ривароксабанның экспозициясы туралы білу клиникалық шешім қабылдауға көмектесетін ерекше жағдайларда, мысалы, дозаланғанда және шұғыл операцияда Ривароксабанды xa факторына қарсы калибрленген сандық белсенділік сынағы арқылы өлшеу пайдалы болуы мүмкін.

Дәрілік заттармен өзара әрекеттесуі

Ривароксабанды күшті CYP3A4 және P-гликопротеин ингибиторларымен (тәулігіне 400 мг кетоконазол, тәулігіне 2 рет 600 мг ритонавир) бірге қолдану оның концентрациясын айтарлықтай арттырады: AUC 2,6–2,5 есе, Cmax - 1,7–1,6 есе артады, бұл фармакодинамикалық әсерлердің жоғарылауына және қан кету қаупінің жоғарылауына әкеледі. Сондықтан жүйелі азолды саңырауқұлаққа қарсы препараттарды (кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) немесе АИТВ протеаза ингибиторларын қабылдайтын пациенттерге ривароксабан ұсынылмайды. Бір ғана жою жолын басатын заттар (CYP3A4 немесе Р-гликопротеин) ривароксабан концентрациясын азырақ арттырады. Кларитромицин (тәулігіне 500 мг 2 рет) күшті CYP3A4 ингибиторы және орташа P-gp ингибиторы бола отырып, AUC-ті 1,5 есе және Cmax-ты 1,4 есе арттырады; пациенттердің көпшілігінде бұл шамалы, бірақ жоғары қауіпті топта маңызды болуы мүмкін. Эритромицин (тәулігіне 500 мг 3 рет), орташа CYP3A4 және P-gp ингибиторы AUC және Cmax - ты 1,3 есе арттырады; жеңіл бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда AUC 1,8 есе, ал орташа деңгейде 2 есе өсті, бұл бүйрек дисфункциясының әсерін толықтырады. Флуконазол (тәулігіне 400 мг), орташа CYP3A4 ингибиторы AUC-ты 1,4 есе және Cmax-ты 1,3 есе арттырады; клиникалық тұрғыдан тек жоғары қауіпті науқастарда маңызды. Дронедаронның клиникалық деректері шектеулі, сондықтан оны ривароксабанмен қолданудан аулақ болу керек. Эноксапаринді (бір рет 40 мг) ривароксабанмен (бір рет 10 мг) біріктіргенде, PV және ACHTV әсерінсіз анти-Xa әсерінің жоғарылауы байқалады; эноксапарин ривароксабанның фармакокинетикасын өзгертпейді. Қан кету қаупіне байланысты ривароксабанды басқа антикоагулянттармен біріктіру сақтықты қажет етеді. Ривароксабанды (15 мг) 500 мг напроксенмен бірге қолдану әдетте қан кету уақытын ұзартпайды, бірақ жеке адамдарда реакция айқынырақ болуы мүмкін. Ацетилсалицил қышқылымен 500 мг маңызды өзара әрекеттесу байқалмайды. Клопидогрелмен (жүктеме 300 мг, содан кейін 75 мг) біріктірілген кезде фармакокинетикалық өзара әрекеттесу болмайды, бірақ пациенттердің бір бөлігінде қан кету уақытының айтарлықтай ұзаруы байқалады. NSAID және антиагреганттар жалпы қан кету қаупін арттырады, сондықтан сақ болу керек. SSRI/SSRI тромбоциттерге әсер ету арқылы қан кету қаупін арттыруы мүмкін; ривароксабанның клиникалық бағдарламасында осы комбинациямен үлкен және клиникалық маңызды кіші қан кетулердің жоғары жиілігі байқалды. Варфарин мен ривароксабан арасындағы ауысу кезінде PV/MNO күтілгеннен күштірек артады (MNO 12-ге жетуі мүмкін), ACHTV, анти-Xa белсенділігі және тромбиннің эндогендік потенциалына аддитивті әсер етеді; Варфарин жойылғаннан кейінгі 4-ші күннен бастап талдаулар тек ривароксабанның әсерін көрсетеді. Өту кезінде ривароксабанның әсерін бағалау үшін анти-xa белсенділігі, PiCT және HepTest қолданылады; варфариннің әсерін бағалау үшін-ривароксабанның С0 фонында МНО (қабылдағаннан кейін 24 сағаттан кейін), өйткені ривароксабанның бұл көрсеткішке әсері аз. Препараттар арасында фармакокинетикалық өзара әрекеттесу жоқ. Рифампицин, күшті CYP3A4 индукторы, ривароксабанның AUC деңгейін шамамен 50% төмендетеді және оның фармакодинамикалық әсерін азайтады; фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал немесе Сент-Джон сусласын қолданғанда ұқсас төмендеу күтіледі. Күшті CYP3A4 индукторларымен комбинацияны тромбоз белгілерін мұқият бақылаусыз болдырмау керек. Мидазоламмен, дигоксинмен, аторвастатинмен және омепразолмен клиникалық маңызды өзара әрекеттесулер байқалмайды; ривароксабан CYP негізгі изоферменттерін индукцияламайды немесе тежемейді. Тамақпен клиникалық маңызды өзара әрекеттесу анықталған жоқ.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Бүйрек жеткіліксіздігі ауыр науқастарда (креатинин клиренсі <30 мл/мин) қан плазмасындағы ривароксабан концентрациясы айтарлықтай жоғарылауы мүмкін (орта есеппен 1,6 есе), бұл қан кету қаупінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Креатинин клиренсі 15-29 мл/мин болатын ауыр бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерді емдеуде ривароксабанды сақтықпен қолдану қажет.
Ривароксабанды қан плазмасындағы ривароксабан концентрациясын арттыратын басқа препараттармен қатар ем алатын бүйрек жеткіліксіздігі орташа пациенттерді (креатинин клиренсі 30-49 мл/мин) емдеуде сақтықпен қолдану қажет.

Бауыр жеткіліксіздігі

Ривароксабанды қолдану коагулопатиямен және клиникалық маңызды қан кету қаупімен бірге жүретін бауыр аурулары бар науқастарда, соның ішінде бала-Пью классификациясы бойынша В және С класындағы бауыр циррозы бар науқастарда қарсы.
Бауыр жеткіліксіздігі бар балалар туралы деректер жоқ.

Жүктілік

Ривароксабанның жүкті әйелдерді емдеудегі қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Жануарларға жүргізілген тәжірибелер репродуктивті уыттылықты көрсетеді. Ықтимал репродуктивті уыттылықты, қан кету қаупін және ривароксабанның гематоплацентарлы тосқауылдан өтуінің дәлелдерін ескере отырып, жүкті әйелдерге ривароксабан қарсы.

Емізу

Емшек сүтімен емізу кезінде әйелдерде ривароксабанның қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Жануарлардан алынған деректер ривароксабанның емшек сүтімен бөлінетінін көрсетеді. Сондықтан ривароксабан емізу кезінде қарсы. Емшекпен емізуді тоқтату немесе емдеуді тоқтату/тоқтату туралы шешім қабылдануы керек.

Жағымсыз әсерлері

Жиі
Анемия (тиісті зертханалық көрсеткіштерді қоса), бас айналу, бас ауруы, көзге қан кету (конъюнктивалық қан кетуді қоса), артериялық гипотензия, гематома, эпистаксис (мұрыннан қан кету), гемоптиз, қызыл иектің қан кетуі, асқазан-ішектен қан кету (тік ішектен қан кетуді қоса), асқазан-ішек аймағындағы ауырсыну, диспепсия, жүрек айну, іш қату *, диарея, құсу*, трансаминазалардың жоғарылауы, қышу (жалпы қышудың сирек жағдайларын қоса), бөртпе, экхимоз, тері және тері астындағы қан кетулер, аяқ-қолдың ауыруы*, урогенитальды жолдан қан кету (гематурия мен меноррагияны қоса алғанда**), бүйрек жеткіліксіздігі (креатинин концентрациясының жоғарылауын, мочевина концентрациясының жоғарылауын қоса), қызба (температураның жоғарылауы) *, перифериялық ісіну, жалпы бұлшықет күші мен тонусының төмендеуі (әлсіздік пен астенияны қоса), процедуралардан кейінгі қан кетулер (операциядан кейінгі анемия мен қан кетуді қоса жаралар), көгеру, жарадан бөліну *
Сирек
Тромбоцитоз (тромбоциттер санының көбеюін қоса)*, тромбоцитопения, аллергиялық реакция, аллергиялық дерматит, ангионевроздық ісіну және аллергиялық ісіну, ми ішілік және бассүйекішілік қан кету, естен тану, тахикардия, ауыздың құрғауы, бауыр функциясының бұзылуы, билирубин, сілтілі фосфатаза*, гамма-глутамилтранс-фераза (ГГТ) деңгейінің жоғарылауы* қанда, есекжем, гемартроз, жалпы әл-ауқаттың нашарлауы (оның ішінде әлсіздік), LDH деңгейінің жоғарылауы*, липаза деңгейінің жоғарылауы*, амилаза деңгейінің жоғарылауы *
Сирек
Сарғаю, конъюгацияланған билирубин деңгейінің жоғарылауы (аланинаминотрансферазаның (АЛТ) немесе онсыз қатар жүретін жоғарылауымен), холестаз, гепатит (гепатоцеллюлярлық зақымдануды қоса), бұлшықетке қан кету, жергілікті ісіну*, тамырлы псевдоаневризма***
Өте сирек
Анафилактикалық реакциялар, соның ішінде анафилактикалық шок, эозинофильді пневмония, Стивенс-Джонсон синдромы / уытты эпидермальды некролиз, DRESS синдромы
Белгісіз
Қан кету салдарынан Компартмент синдромы, гипоперфузияны дамыту үшін жеткілікті қан кету салдарынан бүйрек жеткіліксіздігі/жедел бүйрек жеткіліксіздігі

Көрсеткіштері, қолдану тәсілі мен дозалары

Жамбас немесе тізе буындарын жоспарлы протездеуден кейін ересек пациенттерде ВТЭ алдын алу үшін препараттың ұсынылатын дозасы тәулігіне бір рет 10 мг құрайды. Бірінші доза гемостазға жеткен жағдайда операциядан кейін 6-10 сағаттан кейін қабылданады. Емдеу ұзақтығы операция түріне және жеке тәуекелге байланысты: жамбас протезінен кейін емдеу 5 аптаға созылады, тізе протезінен кейін - 2 апта. Дозаны өткізіп алған кезде таблетканы дереу қабылдау керек және әдеттегі уақытта күніне бір рет қабылдауды жалғастыру керек. Ересектердегі инсульт пен жүйелі эмболияның алдын алу үшін ұсынылатын және максималды доза күніне бір рет 20 мг құрайды; қан кету қаупінен артықшылықтар басым болған жағдайда емдеу ұзақ. Дозаны өткізіп алған кезде препарат дереу қабылданады, содан кейін қалыпты режимге оралады; дозаны екі есе көбейтуге болмайды. DVT және Pe емдеу алғашқы үш апта ішінде күніне екі рет 15 мг қабылдаудан басталады, содан кейін терапияны жалғастыру және қайталанудың алдын алу үшін күніне бір рет 20 мг-ға ауысады. Қысқа мерзімді терапия (кем дегенде 3 ай) өтпелі маңызды қауіп факторлары тудыратын DVT/PE — де ұзақ уақыт-себепсіз жағдайларда немесе қайталану қаупі жоғары болған кезде қарастырылады. Ұзартылған профилактика үшін кем дегенде 6 айлық терапиядан кейін ұсынылатын доза тәулігіне бір рет 10 мг құрайды; жоғары қауіпті науқастарда тәулігіне бір рет 15 мг немесе 20 мг қолдануға болады. Дозаны тәулігіне екі рет 15 мг қабылдау фазасына өткізіп жіберген кезде тәуліктік дозаны 30 мг қамтамасыз ету үшін препаратты дереу қабылдау керек, 15 мг екі таблетканы бір мезгілде қабылдауға жол беріледі. Келесі күні емдеу әдеттегідей жалғасады. Дозаны тәулігіне бір рет 20 мг қабылдау кезеңіне өткізіп жіберген кезде таблетка бірден қабылданады, ал келесі күннен бастап дозаны екі еселемей қалыпты режим жалғасады. К витаминінің антагонистерінен ривароксабанға ауысқан кезде инсульттің алдын алу кезінде АВК лечение тоқтатылады және МНО ≤3,0 төмендеген кезде ривароксабан басталады; ДВТ/ПЭ емдеу кезінде — мно ≤2,5 кезінде. Ривароксабанды қабылдағаннан кейін МНО жалған көбейеді және оның әсерін бағалау үшін қолданылмайды. Ривароксабаннан АВК-ға ауысқан кезде антикоагуляциялық әсер жеткіліксіз болуы мүмкін, сондықтан үздіксіз антикоагуляцияны қамтамасыз ету маңызды: ривароксабан мно ≥2,0 жеткенге дейін АВК-мен бірге қабылданады. Алғашқы екі күнде AVK стандартты бастапқы дозалары тағайындалады, содан кейін - MNO бойынша. Бір мезгілде қабылдау кезінде МНО ривароксабанның соңғы дозасынан кейін 24 сағаттан ерте емес және келесі дозаға дейін өлшенеді. Ривароксабан тоқтатылғаннан кейін MNO 24 сағат немесе одан да көп уақыттан кейін ғана сенімді болып қалады. Парентеральды антикоагулянттардан ауысқан кезде ривароксабан келесі жоспарланған инъекциядан 0-2 сағат бұрын немесе инфузия тоқтаған кезде қабылданады. Парентеральды антикоагулянттарға ауысқан кезде бірінші доза келесі ривароксабан қабылдау кезінде енгізіледі. Препарат ішуге арналған және оны тағамға қарамастан қабылдауға болады. Дозаны азайту үшін таблеткалар бөлінбейді. Таблетканы ұсақтап, сумен немесе алмамен араластыруға болады; ұсақталған таблеткалар 4 сағатқа дейін тұрақты. Балаларда ВТЭ емдеу және рецидивтің алдын алу парентеральды антикоагуляция басталғаннан кейін 5 күннен ерте басталады. Доза дене салмағына байланысты: салмағы 30-50 кг-да күніне бір рет 15 мг, салмағы ≥50 кг-да күніне бір рет 20 мг; салмағы <30 кг-да түйіршіктер қолданылады. Дозаны түзету үшін салмақ үнемі бақыланады. Емдеу ұзақтығы кем дегенде 3 ай, қажет болған жағдайда 12 айға дейін; 6 айдан кейін дозаны төмендету зерттелмеген. Өткізіп алған доза сол күні мүмкіндігінше тезірек екі еселенбей қабылданады. Балаларда АВК-ға ауысқан кезде РИВАРОКСАБАН АВК-ның бірінші дозасынан кейін тағы 48 сағат жалғасады және мно ≥2,0 жеткеннен кейін ғана тоқтатылады; МНО-ны анықтау ривароксабанның соңғы дозасынан кейін ≥24 сағаттан кейін сенімді болады. Препарат атриальды фибрилляциясы бар балаларға қолданылмайды. Егде жастағы адамдарда дозаны түзету қажет емес. Препарат Коагулопатиясы бар бауыр ауруларына, соның ішінде бала–Пью бойынша В және С класындағы циррозға қарсы. Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі бар ересектерде (КК 15-29 мл/мин) препарат сақтықпен қолданылады, Кк <15 мл/мин - қолданылмайды. Орташа / ауыр бүйрек жеткіліксіздігі кезінде: жүрекшелер фибрилляциясы кезінде-тәулігіне бір рет -15 мг; DVT/PE емдеу кезінде-тәулігіне екі рет 15 мг алғашқы 3 аптада, содан кейін тәулігіне бір рет 20 мг, қан кету қаупі жоғары болған кезде 15 мг-ға дейін төмендеуі мүмкін. Жеңіл бүйрек жеткіліксіздігінде дозаны түзету қажет емес. Жеңіл бүйрек жеткіліксіздігі бар балаларда түзету қажет емес, орташа/ауыр - препарат қолданылмайды. Ривароксабанды кардиоверсия кезінде қолдануға болады; Cnecho-КГ-мен емдеу процедурадан кемінде 4 сағат бұрын басталады және үнемі қабылдауды қамтамасыз етеді. PCI-ден кейін атриальды фибрилляциясы жоқ науқастарда p2y12 ингибиторымен бірге 12 айға дейін тәулігіне бір рет 15 мг дозаны (немесе орташа бүйрек жеткіліксіздігінде 10 мг) қолдануға болады. Ересектерде дене салмағы мен жынысы бойынша дозаны түзету қажет емес; балаларда доза дене салмағына байланысты.

Балаларда қолданылуы

парентеральды антикоагулянттық терапия басталғаннан кейін кемінде 5 күн өткен соң дене салмағы 30-дан 50 кг-ға дейінгі 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерде веноздық тромбоэмболияны (ВТЭ) емдеу және ВТЭ қайталануының алдын алу

Бөлімді таңдау

B01AF01 Ривароксабан (Rivaroxaban)