J05AE03 Ритонавир (Ritonavir)

Показания к применению

ВИЧ-1 инфекция ( у взрослых и детей старше 6 лет) в составе комбинированной терапии

Клинические протоколы:

ВИЧ-инфекция у взрослых
ВИЧ-инфекция у детей

Противопоказания

гиперчувствительность к компонентам препарата
- одновременное применение со следующими препаратами: афлузозин (возможность гипотензии), амиодарон, бепридил, флекаинид, пропафенон, хинидин, энкаинид, астемизол, терфенадин, цизаприд, пимозид (возможное возникновение аритмий), блонансерин (может привести к увеличению частоты нейротоксичных влияний, ассоциируемых с применением блонансерина), ловастатин и симвастатин (риск развития миопатии, включая рабдомиолиз), салметерол (возможны кардио-васкулярные нарушения) и силденафил (для лечения легочной артериальной гипертензии), эргоновин, эрготамин, дигидроэрготамин, метилэргоновин, мидозалам, триазолам, вориконазол; препараты, содержащие зверобой (Нipericum perforatum)

Меры предосторожности

Комбинированные схемы лечения с двумя ингибиторами протеазы.
При планировании двойной терапии с применением Норвира следует принимать во внимание фармакокинетическое взаимодействие и данные о безопасности лекарственных средств, которые применяются. Этот класс лекарственных средств характеризуется высокой перекрестной резистентностью.
Особенности применения
Следует с осторожностью применять у пациентов с заболеваниями печени, с отклонением от нормы печеночных ферментов или гепатитом в анамнезе.
При заболеваниях поджелудочной железы
У пациентов с выраженным ВИЧ-заболеванием возможен повышенный риск увеличения содержания триглицеридов и развития панкреатита. Если диагноз панкреатита подтвержден, терапию Норвиром следует прекратить.
Гипергликемия
У ВИЧ-инфицированных пациентов, которые получают терапию ингибиторами протеаз описаны случаи возникновения впервые выявленного сахарного диабета, обострение существующего сахарного диабета и гипергликемии. У некоторых пациентов для лечения этих явлений возникла потребность в введении или в коррекции дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств. В некоторых случаях развивался диабетический кетоацидоз. У пациентов, которые прекратили терапию ингибиторами протеаз, гипергликемия в отдельных случаях осталась. Поскольку об этих явлениях сообщалось нерегулярно в ходе клинической практики, их частоту невозможно оценить, и причинная зависимость между терапией ингибиторами протеаз и этими событиями не была установлена.
Средства, которые влияют на эректильную дисфункцию (ингибиторы фосфодиэстеразы)
Особенную осторожность следует проявлять при назначении силденафила, тадалафила или варденафила для лечения эректильной дисфункции пациентам, которые получают Норвир. Можно ожидать, что одновременное введение Норвира и этих препаратов существенно повысит их концентрацию (повышение AUC в 11 раз) и может привести к усилению негативных эффектов, включая гипотонию и длительную эрекцию.
Зверобой продырявленный
Пациенты, которые получают Норвир, не должны применять препараты, которые содержат зверобой (Hipericum perforatum), поскольку можно ожидать, что их одновременное применение приведет к снижению концентрации Норвира в плазме крови. Следствием этого могут стать потеря терапевтического действия и развитие резистентности.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
Одновременное применение Норвира вместе с ловастатином или симвастатином противопоказано. Следует проявлять осторожность, если ингибиторы ВИЧ-протеазы, в том числе Норвир, используются вместе с другими ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, которые также метаболизируются путём CYP3A4 (например, аторвастатин или церивастатин).
Резистентность/перекрестная резистентность
Потенциал перекрестной ВИЧ-резистентности среди ингибиторов протеаз не был полностью исследован. Поэтому неизвестно, какое влияние будет иметь терапия Норвиром на активность ингибиторов протеаз, введенных одновременно или в дальнейшем.
Лабораторные анализы/исследования
С Норвиром связывали изменения уровней триглицеридов, холестерина, АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы и мочевой кислоты в плазме крови. Необходимо проводить соответствующие лабораторные тесты перед началом и с периодическими интервалами во время терапии Норвиром или при появлении клинических симптомов во время такой терапии.
Гемофилия
Были сообщения о повышенной кровоточивости, включая спонтанные кожные гематомы и гемартрозы, у пациентов с гемофилией типа А и B, которые лечились ингибиторами протеазы. Некоторым пациентам назначали дополнительно фактор VIII. В большинстве указанных случаев лечение ингибиторами протеазы было продолжено.
Удлинение интервала РQ
При применении Норвира наблюдалось асимптоматическое удлинение интервала РQ у нескольких пациентов. Имеют место редкие сообщения об атриовентрикулярной блокаде 2-й или 3-й степени у больных, у которых в анамнезе есть болезни сердца и нарушения проводящей системы сердца или у пациентов, которые получают лекарственные средства, которые, как известно, продлевают интервал PQ (например, верапамил или атазанавир), при одновременном применении с Норвиром. нужно использовать с осторожностью у таких пациентов.
Перераспределение жировой ткани
Перераспределение/накопление жировой ткани, в том числе центральное ожирение, увеличение количества дорсоцервикального жира, периферическое опустошение, увеличение груди и “кушингоподобную внешность”, наблюдали у пациентов, которые получали ингибиторы протеаз. Механизм и отдаленные последствия этих явлений на данное время неизвестны. Причинная взаимосвязь не установлена.
Липидные нарушения
Терапия Норвиром изолированно или в комбинации с саквинавиром привела к значительному повышению концентрации общих триглицеридов и холестерина. Исследование на содержание триглицеридов и холестерина следует проводить до начала терапии Норвиром и с периодическими интервалами во время терапии. Лечение липидных нарушений должно проводиться согласно клинике.
Синдром иммунной реактивации
Синдром иммунной реактивации был описан у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые получали комбинированную антиретровирусную терапию, включая Норвир. Во время начальной фазы антиретровирусной терапии, когда иммунная система реагирует, у пациентов может развиться воспалительная реакция на бессимптомные или остаточные оппортунистические инфекции (например, как инфекция Micobacterium Avium, цитомегаловирусная инфекция, пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci pneumonia, или туберкулез), которые могут требовать дальнейшего наблюдения и лечения.
Беременность и лактация
следует применять при беременности лишь в том случае, когда ожидаемые преимущества значительно превышают потенциальные риски.
Неизвестно, выводится ли с молоком. следует применять в период лактации лишь в тех случаях, когда ожидаемые преимущества значительно превышают потенциальные риски. Эксперты рекомендуют, чтобы ВИЧ-инфицированные женщины не кормили своих младенцев грудью, чтобы предотвратить передачу ВИЧ-инфекции.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении транспортом и другими механизмами, требующими концентрации внимания.

Лекарственные взаимодействия

Препараты, повышающие активность CYP3A (например, фенобарбитал, карбамазепин, дексаметазон, фенитоин, рифампин и рифабутин), повышают клиренс Норвира, что приводит к снижению его концентрации в плазме крови.
Употребление табака связано с 18 % снижением AUC Норвира.
Влияние на совместно применяемые препараты
Одновременное применение Норвира и ампренавира приводит к повышению плазменных концентраций ампренавира.
Назначение бупропиона с Норвиром снижает плазменные уровни бупропиона.
Назначение буспирона с Норвиром повышает плазменные уровни буспирона и нуждается в снижении его дозы.
Кларитромицин: одновременное применение Норвира и кларитромицина приводит к выраженному торможению метаболизма кларитромицина. В связи с широким терапевтическим окном для кларитромицина уменьшения дозы для пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако при наличии поражения почек следует провести такие изменения дозы: для пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 60 мл/мин дозу кларитромицина нужно снизить на 50 %. При клиренсе креатинина < 30 мл/мин дозу следует снизить на 75 %. При одновременном применении вместе с Норвиром доза кларитромицина не должна превышать 1 г/день.
Делавирдин: при одновременном назначении с Норвиром необходима редукция дозы Норвира.
Дезипрамин: необходимо снижение дозы дезипрамина.
Диданозин: изменение дозы диданозина во время сопутствующей терапии Норвиром не является необходимым; однако дозы этих препаратов нужно вводить с интервалом не менее 2,5 часа, чтобы предотвратить несовместимость препаратов.
Дигоксин: при одновременном применении вызывает увеличение уровня дигоксина в плазме крови, поэтому назначают с осторожностью.
Дисульфурам/метронидазол: мягкие капсулы Норвира содержат этанол (12 %), поэтому совместное применение Норвира и дисульфурама или препаратов с реакциями, подобными реакции дисульфурама (например, метронидазола), следует избегать.
Эфавиренц: средние равновесные концентрации эфавиренца увеличиваются.
Флутиказона пропионат: одновременное назначение с Норвиром может повысить его концентрации. Применять с осторожностью. Нужно найти альтернативу флутиказону, особенно при длительном использовании.
Фузидиновая кислота: возможно повышение концентрации в плазме крови фузидиновой кислоты, а также Норвира.
Индинавир: тормозит метаболизм индинавира.
Кетоконазол: изменение дозы Норвира не является необходимым; однако дозами кетоконазола 200 мг/день и выше следует пользоваться при комбинации с Норвиром с осторожностью, и, возможно, рассмотреть вопрос о снижении дозы кетоконазола.
Метадон: совместное применение Норвира и метадона может снизить концентрации метадона. Возможно увеличение дозы метадона.
Пероральные контрацептивы: одновременное применение Норвира 500 мг каждые 12 часов и определенной комбинации пероральных контрацептивов приводит к снижению средних Смакс и AUC этинилэстрадиола. Можно рассмотреть вопрос о повышении доз пероральных контрацептивов, которые содержат этинилэстрадиол, или о других средствах контрацепции.
Рифабутин: одновременное применение Норвира 500 мг каждые 12 часов и рифабутина приводит к повышению AUC рифабутина и его активного метаболита 25-О-деацетилрифабутина приблизительно в 4 и 35 раз, соответственно. Рекомендуется снижение дозы рифабутина как минимум на три четверти обычной дозы 300 мг/день (например, до 150 мг через день или трижды в неделю). Возможна необходимость уменьшения дозы в последующем.
Саквинавир: тормозит метаболизм саквинавира, что приводит к значительному повышению концентрации саквинавира в плазме крови. Силденафил: следует назначать пациентам для лечения эректильной дисфункции с осторожностью, в сниженных дозах 25 мг каждые 48 часов и под контролем побочных эффектов. Можно ожидать, что одновременное введение Норвира с силденафилом существенно увеличит концентрации силденафила (увеличение AUC в 11 раз) и может привести к увеличению связанных с силденафилом негативных эффектов, в том числе артериальной гипотензии, синкопе, нарушению зрения и длительной эрекции. Одновременное применение Норвира и силденафила, если он используется для лечения легочной артериальной гипертензии, противопоказано.
Тадалафил: применять с осторожностью в сниженных дозах (не больше 10 мг каждые 72 часа) с мониторингом побочных реакций.
Варденафил: применять с осторожностью в сниженных дозах (не больше 2,5 мг каждые 72 часа) с мониторингом побочных реакций.
Изменение дозы сульфометазол/триметоприма при одновременной терапии с Норвиром не является необходимым.
Теофиллин: одновременное применение Норвира и теофиллина приводит к 43 % снижению AUC теофиллина. Может быть необходимым увеличение дозы теофиллина.
Тразодон: одновременное назначение с Норвиром приводит к увеличению концентраций тразодона. Имели место побочные реакции - тошнота, рвота, артериальная гипотензия, синкопе. Может быть необходимым снижение дозы тразодона. Комбинацию применять с осторожностью.
Противоопухолевые препараты (винбластин, винкристин): при одновременном применении повышаются их сывороточные концентрации, что потенцирует увеличение ассоциируемых с ними побочных реакций.
Варфарин: при одновременном назначении необходимо мониторировать показатели свёртывающей системы крови.
Зидовудин: изменение дозы зидовудина (АЗТ) во время общей терапии с Норвиром не нужно.

Почечная недостаточность

нет данных

Печеночная недостаточность

Следует с осторожностью применять у пациентов с заболеваниями печени, с отклонением от нормы печеночных ферментов или гепатитом в анамнезе.

Беременность

следует применять при беременности лишь в том случае, когда ожидаемые преимущества значительно превышают потенциальные риски.

Кормление грудью

Неизвестно, выводится ли с молоком. следует применять в период лактации лишь в тех случаях, когда ожидаемые преимущества значительно превышают потенциальные риски. Эксперты рекомендуют, чтобы ВИЧ-инфицированные женщины не кормили своих младенцев грудью, чтобы предотвратить передачу ВИЧ-инфекции.

Побочные реакции

Побочные реакции представлены по частоте возникновения: очень часто - больше 10%, часто - 1 - 10 %, нечасто - 0,1 - 1 %, единичные - 0,01 - 0,1 %, редкие - меньше 0,01 %.
Побочные реакции, которые наблюдались у детей, соответствуют таким у взрослых.
Побочные реакции, о которых сообщалось в клинических исследованиях
Часто
- фарингит, катаральные явления в глотке, кашель
- анорексия, гиперлипидемия, потеря массы тела
- беспокойство, бессонница, сонливость, астения
- головокружение, головная боль
- околоротовая парестезия, , парестезия, гиперестезии, искажение вкуса
- вазодилятация
- диспепсия: сухость во рту, отрыжка, язва полости рта, тошнота, рвота,
метеоризм, боль в животе, диарея
- макулопапулёзная сыпь, зуд, сыпь
- миалгия
- лихорадка, повышенная потливость, боль
- изменение уровней печёночных ферментов
Нечасто
- нарушения обмена веществ: авитаминоз, кахексия, дегидратация, отеки, глюкозурия, подагра, гиперхолестеринемия, периферические отеки, перераспределение/накопление жировых отложений
- эндокринные расстройства: сахарный диабет
- нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, экхимозы, лейкопения, лимфаденопатия, лимфоцитоз, тромбоцитопения
-нарушения со стороны иммунной системы: аллергические реакции
- психические расстройства: возбуждение, спутанность сознания, депрессия, эмоциональная лабильность, эйфория, галлюцинации, сниженное либидо, нервозность, изменение личности, нарушения процессов мышления
- неврологические расстройства: необычные сновидения, амнезия, афазия, атаксия, судороги, эпилептические припадки, дискоординация, невралгия, нейропатия, паралич, паросмия, периферическая нейропатия, периферическая сенсорная нейропатия, потеря вкуса, тремор, сужение полей зрения
- нарушения со стороны органа зрения: нарушение зрения, амблиопия/затуманенное зрение, блефарит, диплопия, боль в глазах, ирит, фотофобия, увеит
- нарушения со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: боль в ушах, повышение продукции ушной серы, звон в ушах, ухудшение слуха, головокружение
- кардиальные нарушения: ощущения сердцебиения, синкопе
- сосудистые расстройства: кровоизлияния, артериальная гипотензия, мигрень, нарушение периферического кровообращения, постуральная гипотензия, тахикардия
- нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма, диспноэ, носовое кровотечение, икота, гиповентиляция, интерстициальная пневмония, легочные расстройства, ринит
- желудочно-кишечные расстройства: хейлит, гингивит, кандидоз полости рта, периодонтальний абсцесс, жажда, дисфагия, эзофагит, гастрит, гастроэнтерит, вздутие живота, гастроинтестинальные расстройства/кровотечение, панкреатит, илеит, кровавая диарея, запор, колит, нарушение опорожнения/ функционирования прямой кишки, тенезмы
- расстройства гепатобилиарной системы: холангит, гепатомегалия, гепатит, поражение печени
- изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки: акнэ, контактный дерматит, сухость кожи, экзема, отек лица, фолликулит, контагиозный моллюск, реакции фоточувствительности, псориаз, себорея, крапивница, везикуло-буллёзная сыпь
- нарушения со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: артралгия, артроз, боль в спине, боль в области лица, нарушение функции суставов, спазмы в мышцах, слабость мышц, миозит, боль в шее, ригидность шеи, мышечные подёргивания
- расстройства со стороны мочевыделительной системы: дизурия, полиурия, никтурия, гематурия, увеличение частоты мочеиспускания, задержка мочеиспускания, боль в области почек, пиелонефрит, уретрит, камни в почках, почечная недостаточность
- расстройства репродуктивной системы: импотенция, нарушение эрекции
- общие расстройства: необычная походка, боль в груди, гриппоподобный синдром, недомогание, загрудинная боль
- лабораторные исследования: изменения электроокулограммы, изменения электроретинограммы, изменения уровней гормонов
- прочие: случайное повреждение (травмы, раны), гипотермия
Постмаркетинговый опыт:
Нечасто
- повышение/снижение содержания глюкозы, натрия, хлора, общего кальция, магния; повышение содержания калия, неорганического фосфора, общего билирубина, щелочной фосфатазы, ЛДГ, холестерина, количества лейкоцитов, нейтрофилов, увеличение протромбинового и активного частичного тромбопластинового времени; снижение уровня альбумина, снижение количества тромбоцитов
Единичные сообщения
- судороги
- дегидратация, обычно связанная с гастро-интестинальними расстройствами и иногда приводящая к артериальной гипотензии, синкопе или почечной недостаточности. Артериальная гипотензия, синкопе или почечная недостаточность могут быть и без известной дегидратации
- инфаркт миокарда
- меноррагия
- нарушение клинических и биохимических показателей: повышение уровня мочевой кислоты, АСТ, АЛТ, ГГТ, триглицеридов, амилазы, КФК, снижение уровня калия, гемоглобина, снижение показателя гематокрита, снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов в плазме крови

Показания, cпособ применения, дозировки

Взрослым
Рекомендуемая разовая доза - 600 мг (6 мягких желатиновых капсул по 100 мг) два раза в сутки.
Применение режима постепенного повышения дозы может способствовать снижению негативных эффектов с одновременным поддержанием надлежащей дозы Норвира в плазме крови. Начальная доза Норвира должна составлять по 300 мг два раза в сутки и увеличиваться по 100 мг два раза в сутки до 600 мг два раза в сутки в течение не более 14 дней. Побочные эффекты, которые часто наблюдаются, а именно: легкие желудочно-кишечные расстройства и парестезии, могут уменьшиться при продолжении терапии. Не следует продолжать лечение дозой по 300 мг Норвира 2 раза в сутки более 3 дней.
Комбинированные схемы лечения с двумя ингибиторами протеазы.
При применении Норвира в сочетании с саквинавиром проводят тщательный подбор дозы, начиная лечение дозой Норвира по 300 мг 2 раза в сутки.
При применении Норвира в сочетании с индинавиром проводят тщательный подбор дозы, начиная лечение дозой Норвира по 200 мг 2 раза в сутки и увеличивая двухкратный суточный прием на 100 мг до дозы 400 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель.
Детям старше 6 лет
следует применять вместе с другими антиретровирусными препаратами. Рекомендуемая доза Норвира составляет 350-400 мг/м² поверхности тела (разовая доза) два раза в сутки и не должна превышать 600 мг дважды в день. Начальная доза должна составлять не менее 250 мг/м² и повышаться каждые 2 - 3 дня на 50 мг/м² дважды в день. Если пациенты не переносят максимальную ежедневную дозу из-за негативных эффектов, необходимо использовать для терапии максимальную дозу, которая переносится, в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.